多灶性運動神經病

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多灶性運動神經病(multifocal motor neuropathy,MMN)又稱多灶性脫髓鞘運動神經病。是近年來被認識的一種少見的脫髓鞘性周圍神經疾病。1985~1986年,Parry等和Roth等人幾乎同時報導了4例純運動性神經病,其臨床表現為進行性非對稱性肢體無力,以遠端受累為主,電生理特徵是在運動神經上存在持續性多灶性傳導阻滯(conduction block,CB),而感覺神經沒有或只有很輕的受累。1988年,Pestronk等首次報導此病患者血清中抗神經節苷脂GM1抗體水平升高,並對免疫治療有反應。自此以後,多數學者認為此病不同於慢性炎症性脫髓鞘性多發性神經病(CIDP)和運動神經元病,而是一種單獨的疾病,稱之為多灶性運動神經病。早在1982年,Lewis等就報導了5例臨床和電生理特徵與此相類似的運動感覺性神經病,2例經皮質類固醇治療後症状改善,目前,多數學者認為這些病例為CIDP的變異型,它與MMN的不同點是前者有感覺神經受累,且對皮質類固醇治療有效。到目前為止,全世界報導的MMN已超過300例。

目錄

多灶性運動神經病的病因

(一)發病原因

關於本病的病因所知甚少。目前推測可能與空腸彎麴菌感染有關,已報導有3例患者在患空腸彎麴菌腸炎後出現MMN的臨床表現和抗GM1抗體滴度升高,可能空腸彎麴菌的脂多糖成分(LPS)有誘導抗神經節苷脂抗體產生的作用。

至少有兩點證據表明本病的發生與自身免疫有關,一是20%~84%的患者血清GM1抗體升高,二是相當一部分病人對免疫抑製藥(靜脈免疫球蛋白環磷醯胺)治療有效。

(二)發病機制

發病機制尚不清,血清中抗神經節苷脂GM1抗體升高,應用免疫治療可使症状有所改善,均提示此病是由免疫介導的。免疫反應的確切機制和潛在的靶抗原仍不清楚。血清抗神經節苷脂GM1抗體、抗asialo-GM1抗體在MMN時常常升高,經過治療抗體滴度下降後,一些患者症状改善,支持此類抗體在本病的發病機制中起一定的作用。可是,鼠坐骨神經體外實驗觀察發現,在郎飛節處有抗GM1抗體結合,並有繼發性補體激活,而神經傳導檢查未見異常。有一部分患者儘管對免疫治療有反應,但其血清抗神經節苷脂抗體並不高;另一方面,在一些吉蘭-巴雷症候群(GBS)、運動神經元病感覺運動周圍神經病和CIDP患者中也可有抗GM1抗體的升高,這些發現都對這些抗體的致病作用產生疑問。這些抗體的特異性和不同的臨床症状之間的相關性未被證實,因此到目前為止尚不清楚為什麼相似的抗體會引起不同的疾病

為了證實抗GM1抗體在MMN中的致病作用,在體內和體外進行了許多實驗。當給予神經內注射或將神經暴露於有多灶性CB、無下運動神經元疾病的MMN患者高滴度抗GM1抗體血清時,可在體內和體外誘發出局灶性CB,但用提純的抗GM1抗體時後者的結果未被證實。最近,用MMN患者的血清在有和沒有高滴度抗GM1抗體的情況下,對體外鼠遠端運動神經都可引出相似的阻斷效應,提示或者是目前所用的檢測抗GM1抗體的方法不夠敏感,或者是MMN患者的血清成分而不是抗GM1抗體引起了CB。

MMN選擇性運動神經受損害的機制尚不清楚。這可能反映了運動神經和感覺神經不同的抗原成分或不同的表達,可能是由於運動神經的GM1醯基鞘胺醇結構與感覺神經不同,因而與GM1抗體的親和力不同有關。或者反映了運動神經和感覺神經對損傷的易感性不同,或對損傷的修復能力的差異。

在接近部分運動傳導阻滯部位的運動神經活檢顯示,其主要病理改變為脫髓鞘和施萬細胞增生形成的洋蔥球樣結構,無炎細胞浸潤腓腸神經活檢有時可見輕度的軸突變性和脫髓鞘改變。目前僅有的3例MMN屍檢資料顯示均有神經根周圍神經改變,但也同時有脊髓前角神經元脫失和尼氏體溶解,2例有Bunina小體,2例有皮質脊髓束損害。

因此,有關多灶性運動神經病和運動神經元病之間的關係一直有爭議。有學者認為確實存在一些病例,其神經元的核周部分和周圍神經可同時受損,而不只是累及其中之一。

多灶性運動神經病的症状

1.起病隱匿,少數病人可為急性或亞急性起病。好發年齡為20~50歲,男性多見,男女比例為4∶1。

2.其中90%的患者以肢體遠端起病,且主要累及上肢,早期以肌無力為主,雙側可不對稱,分布的區域多與橈神經尺神經和正中神經支配的範圍一致,晚期可出現肌萎縮。2/3的患者可有肌束顫動和肌肉痙攣。

3.少數病人可有一過性的肩部疼痛和輕度的感覺異常,但無肯定和恆定的感覺障礙

4.腱反射多正常或減弱,偶見腱反射活躍。無錐體束征。腦神經呼吸肌受累罕見。

5.神經肌電生理檢查顯示其特徵性的改變為持續性、多灶性、部分性運動傳導阻滯。後者是指在肢體的近端和遠端選擇兩點,分別刺激運動神經,所產生的複合肌肉動作電位的幅度和面積降低,下降幅度多大於20%,有時可高達70%以上,且不伴異常短暫分散相傳導阻滯可同時發生於多條周圍神經或同一條神經的不同節段。在尺神經、正中神經和橈神經容易檢測到傳導阻滯。

6.實驗室檢查血清肌酸激酶(CK)輕度增高,少數患者腦脊液蛋白可有一過性輕度升高。20%~84%的患者血清抗神經節苷脂(GM1)抗體陽性。國內報導6例,血清GM1抗體明顯升高4例,另2例輕度升高。

依據本病主要臨床特點,當患者表現為以周圍神經分布的慢性進行性肌無力、肌萎縮,症状左右不對稱,以肢體遠端受累為主,沒有或有很輕的感覺症状時,應想到MMN的可能,確診必須做神經電生理檢查,本病的特徵性發現是1根或多根運動神經局灶性傳導阻滯而相應神經的感覺傳導檢查正常,其他異常如遠端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長,傳導速度的輕度減低,不正常的時間離散等在運動神經上也常見到,對診斷有一定的價值。

神經電生理檢查發現部分運動神經傳導阻滯而感覺神經正常,是診斷MMN的必要條件。血清抗神經節苷脂GM1抗體的升高對診斷有幫助。

多灶性運動神經病的診斷

多灶性運動神經病的檢查化驗

1.血清學檢查 血清CK輕度增高;20%~84%的患者血清抗神經節苷脂(GM1)抗體陽性。血清重金屬(鉛、汞、砷、鉈等)濃度檢測,有利於鑒別診斷。

2.腦脊液檢查 蛋白可有一過性輕度升高。

1.肌肉神經電生理檢查 對鑒別神經源和肌源性損害、周圍神經損害的部位以及區別軸突變性脫髓鞘損害具有十分重要的意義。

神經肌電生理檢查顯示多灶性運動神經病可有特徵性的改變,為持續性、多灶性、部分性運動傳導阻滯。

2.周圍神經活檢 是對周圍神經病進行鑒別診斷的一項重要實驗室檢查手段。

多灶性運動神經病的鑒別診斷

1.與慢性吉蘭-巴雷症候群(CIDP)的鑒別 二者的神經活檢病理均表現為髓鞘脫失和施萬細胞增生,神經電生理檢查均有神經傳導速度的改變,對免疫抑製藥尤其是環磷醯胺和靜脈注射免疫球蛋白反應良好,二者容易混淆。

但CIDP臨床上有客觀而持久的感覺障礙,MMN的感覺症状少且輕微。MMN可有腱反射活躍和肌束顫動,而CIDP無此體征。CIDP的腦脊液蛋白升高明顯而持久,MMN多正常或輕微升高。CIDP對潑尼松反應良好,而MMN多對潑尼松治療無效。抗GM1滴度升高常見於MMN,很少見於CIDP。神經活檢CIDP有明顯的炎細胞浸潤,而MMN無。

2.與肌萎縮側索硬化症(ALSSMA)的鑒別 MMN有時因有明顯的肌無力肌萎縮伴肌束顫動,腱反射亢進,容易與ALS或SMA混淆。運動神經活檢發現脫髓鞘改變及IVIG試驗性治療有效支持MMN,磁共振光譜皮質乙醯天冬氨酸缺失及運動皮質磁刺激發現中樞運動傳導損害提示ALS。

多灶性運動神經病的併發症

病情可有反覆,急性期有類似吉蘭-巴雷症候群表現,但呼吸肌多不受累,常可因肌無力而使日常生活不能自理。

多灶性運動神經病的預防和治療方法

自身免疫性疾病尚無較好的預防辦法。對臨床治癒病人預防複發注意以下幾點:

1.加強營養,增強體質,防止感冒

2.練習正確的咳嗽咳痰方法,防止肺部繼發感染

3.重症病人,生活不能自理,易產生焦慮緊張等情緒,應進行適當心理疏導。

多灶性運動神經病的西醫治療

(一)治療

MMN是一種可治療的疾病。大劑量環磷醯胺衝擊治療,繼之以維持量口服,85%的患者臨床症状獲得改善,血清GM1抗體滴度明顯下降。大劑量免疫球蛋白治療MMN也有較好療效,方法為400mg/(kg.d),連用5天為1個療程,用藥後數小時至7天開始起效,平均2周療效達到高峰。80%的患者有不同程度的改善,50%~60%的患者有明顯改善,療效可維持3~6周,因此多數患者需每月鞏固治療1次(2.0g/kg,分天應用)。免疫球蛋白和小劑量的環磷醯胺聯合應用可減少前者的用量。類固醇血漿交換很少有效,類固醇甚至可加重肌無力

(二)預後

MMN預後相對良好,到目前為止,只報導2例死亡的病例,均有20年以上的病程。多數患者病情緩慢發展,一些患者常因肌無力而使日常生活不能自理。可有不同時段的平台期和自發緩解期,病程為3個月~30年不等。

參看

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