外科學總論/皮瓣移植

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一、皮瓣的定義

皮瓣是一具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉移過程中,必須有一部分與本體(供皮瓣區)相連,此相連的部分稱為蒂部,以保持血液供應,其他在面及深面均與本體分離,轉移到另一創面後(受皮瓣區),暫時仍由蒂部血運供應營養,等受皮瓣區創面血管長入皮瓣,建立新的血運後,再將蒂部切斷,始完成皮瓣轉移的全過程,故又名帶蒂皮瓣,但局部皮瓣島狀皮瓣轉移後則不需要斷蒂。

二、用途或適應證

由於皮瓣自身有血液供應,同時又有皮下脂肪待優點,因而它的用途也就不同於游離皮片,主要用於以下幾方面

(一)修復有肌腱、骨、關節 、大血管神經乾等組織裸露的新鮮創面或陳舊性創傷。對有深部組織(肌腱、大血管、神經)缺損或外露的創面,不穩定疤痕緊貼骨面或合併有潰瘍瘢痕,為了加強局部軟組織的厚度,或為後期進行肌腱、神經、骨、關節等組織的修復,都應該施行皮瓣修復。

(二)器官再造 如鼻、唇、眼瞼眉毛、耳、陰莖手指的再造皆以皮瓣為基礎,再配合其他支持組織(如軟骨、骨、筋膜等)的移植

(三)洞穿性缺損的修復 如面頰部洞穿性缺損,除製作襯裡外亦常需要具有豐富血運的皮瓣覆蓋。此外鼻樑、上齶等處的洞穿性缺損,陰道膀胱瘺直腸瘺的修復亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術,包括襯裡組織和覆蓋組織兩部分。

(四)增強局部血運 改善營養狀態如放射性潰瘍褥瘡等,局部營養貧乏,傷口很難癒合,通過皮瓣輸送血液,改善局部營養狀態,因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣,且不需作斷蒂手術,這樣不僅可以保持修復區的良好血供,並可望有較好的感覺恢復。

三、分類

既往的教科書及參考書的分類方法主要有兩類,其一是按形態分,可分為扁平皮瓣與管形皮瓣(即皮管),其二是按取材及修復缺損部位的遠近而分為局部皮瓣與遠位皮瓣(帶蒂皮瓣)七十年代後由於對皮瓣血液供應,血管分布研究的深入,而提出了按皮瓣血循環類型的分類法,即將皮瓣分為任意皮瓣與軸型皮瓣二大類,在軸型皮瓣中又有直接皮膚動脈、肌皮動脈、動脈於網狀血管及肌間隙或肌間隔血管等類型。後三種血管供應若在手術時不能將深部的血管幹包含在皮瓣內,則只能作為任意皮瓣應用。新的分類如下:

(一)任意型皮瓣

1.局部皮瓣(又稱鄰近皮瓣)

(1)推進皮瓣(又稱滑行或滑行推進皮瓣)

(2)旋轉皮瓣

(3)易位皮瓣包括Z成形術

2.鄰位皮瓣

3.遠位皮瓣(直接皮瓣、直接攜帶皮瓣)

(二)軸型皮瓣

1.一般軸型皮瓣

2.島狀皮瓣

3.肌皮瓣

4.游離皮瓣(又稱吻合血管的皮瓣移植

5.含血管蒂的複合組織移植

皮管型皮瓣(皮管)及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的,可分屬於前二大類,即按其是否包含有知名血管為軸心而定。

四、皮瓣的設計

(一)缺損的判斷:首先搞清缺損處的傷情,包括①部位,②形狀,③大小,④有無嚴重攣縮情況,⑤周圍的皮膚條件,⑥創基條件等,並針對上述情況選擇適當的供皮瓣區,如頸前及關節部位若有攣縮,瘢痕松解後的缺損區將可能增長數位,必須充分估計,此時可用健側或健康人相同部位的大小作預測。以減少設計上的誤差。

(二)供皮瓣區與皮瓣類型的選擇:選擇 的原則大致有以下幾點:

1.選擇皮膚質地、顏色近似的部位為供皮瓣區;

2.以局部、鄰近皮瓣,安全簡便的方案為首選;

3.應儘可能避免不必要的「延遲」及間接轉移;

4.皮瓣設計面積大小,應比經切除疤痕松解後的實際創面還要大20%左右;

5.應盡量多選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。

(三)逆行設計:逆行設計或「剪裁試樣」是皮瓣設計必不可少的步驟,其大致程序如下:

1.先在供皮瓣區繪出缺損區所需皮瓣大小,形態及蒂的長度;

2.用紙(或布)按上述圖形剪成模擬的皮瓣;

3.再將蒂部固定於供皮瓣區,將紙型(或布型)掀起、試行轉移一次,視其是否能比較松馳的將缺損區復蓋,如此在病床上根據病人的實際情況和可以耐受的體位,模擬比試的設計方法叫逆行設計,也叫皮瓣逆轉設計法,它是防止設計脫離實際情況行之有效的措施,在手術前討論時是不可忽視和省略的,因為只有通過這種逆行設計才能檢驗我們所設計的皮瓣,其具體大小,位置、形狀能否與缺損區吻合,病人對這種體位能否耐受。所以任何皮瓣設計均應通過此法檢驗。其具體方法見圖1-64

(1)依缺損區用紙剪出所需皮瓣大小形狀

(2)將蒂部固定於供皮瓣區以檢視蒂部所需長度

(3)將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區,檢查是否合適

(四)皮瓣的形成:皮瓣形成時應注意皮瓣的血液循環,皮瓣形成後早期的營養供應主要依靠蒂部血液循環供應,以維持其活力。任意皮瓣長與寬的比例一般不宜超過2:1,在面頸部由於血液循環良好,長寬比例可略為增至2.5~3:1,超過一定的比例皮瓣遠端即可出現血運障礙或壞死,設計皮瓣時還應使蒂部略寬,並循環主要血管的走行方向,以保證血液循環。近年來對皮膚的血管結構研究逐步深入,將皮膚動脈繪製成一模式圖可供形成皮瓣時掌握層次的參考。皮瓣的動脈供應固然重要,但其靜脈迴流亦不可忽視,如果靜脈迴流不佳時,則皮瓣腫脹或起水泡並變為暗紫色,最後由於嚴重組織腫脹壓迫動脈,使血流完全阻斷,皮瓣壞死。

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圖1-64 皮瓣逆行設計的步驟(試樣)

滋養皮瓣的主要血管在皮瓣深層組織中,大型皮瓣分離時須包括深筋膜,以保護在皮下脂肪深面的血管網。如果感到皮瓣太厚影響修復後的局部功能或外貌時,可在皮瓣轉移成活3~6月後,再分次將脂肪切除(即去脂術)。

五、局部皮瓣

局部皮瓣系利用皮膚組織的鬆動性,在一定條件下,重新安排其位置,以達到修復缺損的目的。其適應情況如:

1.皮膚缺損不能直接縫合,或在顏面及關節部位,勉強縫合影響功能與外形;

2.疤痕攣縮影響功能與外形:

3.創面有肌腱、神經,大血管或骨面外露時;

(一)推進皮瓣(又稱滑行皮瓣)

在缺損區一側或兩側作輔助切口,將皮瓣與皮下組織分離,利用皮膚的鬆動性,使一側或兩側的皮膚向缺損區推進以覆蓋創面見圖1-65。

(二)旋轉皮瓣:在皮膚缺損的鄰近部位設計一皮瓣,沿一定軸線旋轉而復蓋創面。供皮區遺留的創面,可游離附近皮下組織或作輔助切口後縫合(圖1-66)盡量使縫合線皮紋平行。如因供皮區較大不能直接縫合時,可用游離皮片移植修復。

(三)交錯皮瓣(或稱易位皮瓣,常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等)通過皮瓣位置相互置換,達到松解張力,增加攣縮方向的長度,以改善局部的功能與外形。常用於線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。做成對偶三角形(Z形)然後互換位置即可延長攣縮方向的長度,三角形皮瓣的角度愈大,則其增長的長度也愈大(圖1-67、68)但角度太大時常因兩側皮膚鬆動受限。不易達到轉移目的。一般以60度為宜。兩個三角瓣也可以根據需要作成一大一小。在疤痕較長或局部為狹長部位,也可以作連續幾對三角形皮瓣,以解除攣縮。同一段距離,作單Z(一對)轉移不及多Z(多對)轉移延長的效果好(圖1-69)。

局部皮瓣手術中注意事項:首先應依據缺損的大小、形狀和位置,在鄰近的部位設計皮瓣,並畫出切口線。力求避免形成新的明顯畸形。切開皮膚後將皮下組織作銳性分離。操作要輕柔,勿損傷下重要神經血管。皮瓣要求厚薄均勻,不可擠壓摺疊。術中就應注意皮瓣的活力。若膚色紅潤,遠端力緣有出血,輕壓皮瓣充血反應良好,證明活力好;如皮瓣遠端蒼白,邊緣不出血,說明動脈供血不足血管痙攣,可用溫鹽水濕敷,數分鐘後,顏色好轉始可轉移。如皮瓣顏色發紺,則靜脈迴流不暢,可將皮瓣遠側抬高,或縫合後給以適當的壓力包紮即可好轉。皮瓣上不宜有疤痕,以免影響血運。止血應完善。然後分層縫合,並使皮瓣四周張力均勻。如縫合線附近膚色發白,可能張力較大,應做適當的調整,以減少皮膚的張力。

(1)各種缺損及推進滑行皮瓣的設計 (2) 修復縫合後

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(1)各種缺損及推進滑行皮瓣的設計 (2)修復縫合後
圖1-65應用推進皮瓣修復缺損
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三角形缺損可利用其一側皮瓣旋轉修復 圓形缺損利用鄰近旋轉皮瓣修復
圖1-66 旋轉皮瓣的轉移與縫合

六、遠處皮瓣

(一)直接皮瓣:創面缺損較大,局部無足夠的皮膚轉移修復時,可於身體其它合適部位設計一皮瓣直接轉移到缺損部位以修復創面(圖1-71)使皮瓣完全癒合後,蒂部經過血運阻斷試驗,再將其切斷修整。例如手部皮膚撕脫傷合併肌腱斷裂或神經損傷時,當修復肌腱神經後,應在腹部身體其它合適部位,設計一直接皮瓣,將手部創面完全覆蓋。待3~4周傷口癒合後,即可斷蒂。晚近,應用薄皮瓣轉移(即僅含真皮下血管網的薄皮瓣),斷蒂時間常可提早至術後6~10天。

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圖1-67 Z形皮瓣修復頸條索狀疤痕攣縮(可延長攣縮方向的長度)
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圖1-68 單Z與多Z成形術延長程度比較
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圖1-69 五瓣成形術的設計與轉移

(二)管形皮瓣:簡稱皮管,在選定的部位作二平行切口,其長寬之比,一般不超過2:1;在皮膚血運較好的部位如頸部,可略增至2.5:1或3:1。自深筋膜上分離皮瓣,再將皮瓣兩緣向內翻轉縫向,成為無創面外露之實心皮管(見圖1-72(1)(2)(3))。遺留的供皮區創面可以游離兩側的皮下組織,使兩側皮膚鬆動,將創緣直接縫合。或用游離植皮以修復創面(見圖1-72(4)(5))。這樣皮管可由兩端得到血液供應。經過3~4周後,即可將皮管的一端移植至預定修

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圖1-70 直接帶蒂皮瓣
(1)腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復。
(2)腹部創面用游離植皮修復。
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圖1-71 皮管形成術

復的部位。再經3~4周後可將皮管另一端切斷,部開攤平縫於缺損的部位。當皮管較長或攜帶有較大的皮瓣時,一端切斷恐有部位皮膚血運不夠,可先將計劃的皮瓣或皮管作部分切開剝離皮下組織,徹底止血後再縫回原處,則手術後部分血運被阻斷,另一端蒂部血管即可發生代償性的增生與擴張。這種逐步切斷皮瓣部分血運,以改變血運方向的手術,稱之為皮瓣延遲術。其皮瓣延遲血流方向改變的原理(見圖1-73)。

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一般皮膚血運情況   經延遲後血運方向改變(軸線的血管擴張
圖1-72 皮瓣延遲術示意圖
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圖1-74 島狀皮瓣眉再造術

(三)島狀皮瓣:在表淺的動脈末端設計一小片皮瓣(島狀皮瓣)使動脈與皮瓣直接相連。手術時將皮瓣切下,連同相連的動脈一併剝離。將皮瓣轉移至缺損部位時,仍有動脈與皮瓣相連,以保證血液的供應。此種皮瓣常應用於顏面缺損的修復與眉再造(圖1-74)。七十代以來,帶動、靜脈(或神經)的島狀皮瓣已廣泛應用於全身各種位,同時特別重視保留迴流靜脈。而單純帶動脈的島狀皮瓣除眉再造外已較少應用。

七、吻合血管的皮瓣移植(或稱游離皮瓣移植)

游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣,通過小血管吻合技術將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合,立即得到良好的血液供應和靜脈迴流,從而在移植部位永久存活。

[適應證]

具有一般皮瓣移植的適應證。

1.不適宜用鄰近皮瓣或軸型皮瓣修復者;

2.受區附近有供吻合的正常動、靜脈。

[供瓣區的選擇]

1.皮膚外觀正常,質地柔軟而無瘢痕;

2.至少有一對適當長度(2~3cm)和適當外徑(1mm左右)的正常動、靜脈分 佈於其內,以便能在手術顯微鏡下吻合;

3.血管的解剖位置應較明確,變異較小;

4.可供足夠大小的皮瓣,皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區的需要;

5.皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經

6.皮瓣轉移後供皮瓣部位的功能和形態影響不大。

常供選擇的皮瓣有:側胸皮瓣、肩胛區皮瓣、股內側、前內側、外側皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。

[受區的要求]

1.受區內或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近;

2.血管要有適當的長度和口徑,最好皮瓣血管與受區血管的口徑相一致口徑不宜太小,應能在顯微鏡下吻合。

3.受區的血管被切斷與瓣血管吻合,不致引起該血管原來供應範圍的組織缺血或壞死。

術前準備及術後處理]

1.術前除全身準備外重要的是技術和設備的準備。包括小血管吻合技術訓練,以及手術顯微鏡外科器械等,其次是移植部位的準備,移植部位又有兩種情況,一是無菌創面(即手術創面),另一種是新鮮創傷,在後一種創面移植游離皮瓣時要考慮創傷組織的損傷時間、程度及複雜性,如無把握,不要勉強施行此種手術。

2.術後注意患者全身情況外,需要密切注意皮瓣血運的變化並預防感染

近年來,由於顯微外科的發展,除游離皮瓣外,尚有游離複合皮瓣、游離肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用於恢復運動功能 的肌瓣或肌皮瓣轉移則應吻合運動神經

八、軸型皮瓣

軸型皮瓣是利用含有知名動脈(及其伴行靜脈)供養範圍的皮膚組織或皮膚肌肉組織。帶血管蒂移植至鄰近或遠處,達到修複目的。(不必作小血管吻合的一種皮瓣或肌皮瓣)它不具有血供豐富,成活好,操作較易、便於推廣等優點。常用的有:顳動脈軸型皮瓣、筋膜皮瓣,胸大肌肌皮瓣,胸三角皮瓣,側胸皮瓣,前臂皮瓣,髂腰部皮瓣,闊筋膜張肌肌皮瓣,隱動脈皮瓣,足背皮瓣,跖內側皮瓣及各種逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。術前可用超聲血流探測儀(Doppler)確定動脈的行走方向,再設計皮瓣的切取範圍。

參看

32 皮膚的保存 | 其他組織移植 32
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