外科學總論/整形外科一般原則與基本操作

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(一)基本原則概括起來有四點:無菌操作;無創技術;無死腔殘留;無創面外露(即創面能獲得覆蓋)。這四項原則確實做到也是很不容易的。

(二)基本技術操作:

1.切口

整形外科皮膚切口對局部的功能與外形影響很大,要求切口瘢痕細小,隱蔽,不影響功能。因而,在設計切口時應注意以下幾項因素:

皮紋與皺摺線:1986年Langer氏在屍體上截了許多洞,結果這些洞便形成一定方向的橢圓形,其長軸連接起來即為有名的Langer氏線(朗格氏線),多年來一直成為切口線的標誌。然後進一步的研究發現有一些部位特別是面部顯示皮膚大多數膠原纖維與皮膚皺摺線(Wrinkleline)平行而與Langer』s線相垂直,也就是說在面部朗氏線與皺摺線並不一致。(見圖1-54)。魏伯斯特(Webster)在1935年

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A 頭面部朗氏線  B 頭面部皮膚皺摺線
圖1-54 頭面部朗氏(Langer』s)線與皺摺線(或折皺線)

建議切口線應按照皺摺線進行,這一意見逐漸為人們所接受。如Rabin,Kraissl(1951)等均發現皮膚有纖維束直接與下面的筋膜相連,這些纖維束與肌肉垂直,切口瘢痕與纖維束平行與肌肉垂直時,瘢痕纖細而不明顯。面部皺摺線又名表情線,若手術中必須橫過表情線時則應改變方向使成齒鋸狀或S形。在四肢橫過關節時亦應如此作成橫線或S型,預防直線攣縮。

另外在顏面還可沿輪廓線或區域之間的分界線作切口,如鼻旁,鼻翼旁,耳廓前,髮際緣,下頜緣等較隱蔽處。

在作切口時,要用鋒利的刀,一次垂直切透皮膚全層,切忌反覆拉鋸式切開,造成不整齊的切口線。防止切口呈斜面,縫合後將成為一側隆起的瘢痕。(如圖1-55)

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A 垂直切口與癒合後的效果  B 切口歪斜癒合後表面不平整
圖1-55 垂直切口與歪斜切口癒合的效果

2.剝離

在手術中應以銳剝離為主,剝離應密切注意剝離平面,以免出血過多,在皮瓣形成的剝離中尤應注意層次,以防深一刀淺一刀而損傷皮瓣中的血管網,造成選端皮瓣壞死。遇有神經血管時宜仔細辯認清楚後可考慮鈍性剝離,以防切斷或損傷。

在剝離時,術者自己或助手應用小皮鉤將欲剝離的一面輕輕提起露出需分離的界面以利輕推剝離(又稱劈裂剝離)的施行。

3.止血

整形外科手術有二種情況,一種創面較大的出血多,止血任務繁重,一種是手術精細,止血要求損傷小,使術後反應輕微。

深部手術,大型皮瓣轉移電凝止血法還是可以使用的,但為了減少組織損傷建議最好用雙極電凝或微型電凝以減少組織炭化的範圍。

較廣泛的滲血創面可以採用溫濕鹽水紗布壓迫止血法,注意溫度不可過高(560C左右),堅持壓迫3~ 5分鐘,才能湊效。

腎上腺素溶液局部應用有暫時止血效果,但繼發出血及皮片、皮瓣下血腫發生率較高,故最好不用此法。

結紮止血法是最常使用,也是效果最為確切的方法,為了平穩而不致扯脫,建議學習與熟煉雙手打結法並打成三結。

比較難以止血的地方還可以採用縫合結紮的止血方法。

在上肢或下肢手術還適當應用充氣和橡皮片驅血止血帶以減少術中失血

4.縫合

理想的整形外科縫合,應該是分層縫合,確切對位,鬆緊適度,深部不留死腔,皮膚層無張力。在止血徹底的基礎上細緻的縫合,避免大針粗線,避免層次錯位,從深到淺逐層縫合。使死腔消滅到皮膚表面時已基本合攏,而不存在張力。

各種縫合方法有不同的目的與要求,如垂直褥式縫合;水平褥式縫合;三角皮瓣尖端縫合法;間斷縫合,連續毯邊縫合法等(圖1-56)均有各自的適應情況與要求。

5.引流

廣泛的剝離創面,常由於滲血或止血不完善術後造成血腫、積液或感染。故此類手術後的引流,往往是一必要的措施。引流的方法有:橡皮片,半邊導尿管,香煙引流,及負壓引流。可視不同情況選用。引流條一般術後48~72小時拔除,負壓引流可延至3~4天再拔除。

6.包紮固定

手術後傷口的包紮固定應視為手術的重要步驟之一,在一定程度上影響手術的成敗,如皮片游離移植術後,若包紮固定不妥,皮片可因移動而失敗。耳,鼻器官再造術後的包紮塑形固定亦非常重要。

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圖1-56 各種縫合皮膚切口的方法
32 整形外科概論 | 游離皮片移植 32
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