中醫診斷學/中醫病案的書寫格式

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中醫診斷學

中醫診斷學目錄

(-)門診病案

由於門診病人較多,診病的時間較短,因此門診病案書寫一般不要求過於詳盡。但病歷的主要內容必須具備,其格式簡述如下:

門診首次病案書寫格式及內容

姓名 性別

年齡 職業

工作單位 就診時間

問診

主訴

病史:

望、聞、切診

辨症分析:

診斷:(病名後的括號內寫證型)

治法

方藥:(方名、藥味及劑量)

醫囑:

醫師簽全名:

年 月 日

(二)住院病案

住院病案格式的內容和要求

住院號

姓名 性別

年齡 婚否

民族 籍貫

職業 工作單位

家庭住址 入院日期

病史陳述者 病史採集時間

發病節氣 家屬姓名

電話號碼

(1)問診

①主訴:簡煉,提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質、特點、時間等。

②現病史:較詳細地記述發病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經過及主要實驗室檢查結果,還要圍繞主症,按「十問」了解一般情況。

③既往史:了解過去的健康和患病情況。

④個人史:個人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動衛生、預防注射等。婦女還應詢問月經、婚育情況。

⑤家族史:了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。

(2)望診

①全身:

神:神志是否清醒,精神如何。

色:指氣色。面色是否正常,有無病色。如青、赤、黃、白、黑,或鮮明、暗晦、枯澀等。

形態:指形體動態,高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄,皮膚的潤澤與枯燥,注意有無天柱骨倒肌膚甲錯龜背雞胸,震顫,癱瘓浮腫以及頭面部,四肢,行走坐臥等是否正常。

②分部:舌象:應詳細描述。

描述頭面、毛髮、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手(足)指(趾)甲等總部位的情況,小兒還應檢查食指絡脈

排泄物大便的顏色、量、形;小便的色、量;嘔吐物的內容、色、量;痰涎的形、色、量。

(3)聞診

①聽:聽聲音,包括語言、呼吸咳嗽嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣呃逆、哮聲、呻吟等。

②嗅:注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便,小便,經帶的氣味。

(4)切診

切脈:詳細記述脈象,如左右,寸、關、尺,或浮、中、沉脈,有差別時必須記錄清楚。

②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度;有無觸痛拒按腹部有無積聚痞塊;頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘癭瘤、腫物等;耳穴、體穴之壓痛虛里跳動,水腫壓痕等。

(5)專科應有的檢查,如外科五官科等檢查。

(6)四診摘要

(7)辨證分析

(8)診斷:

中醫病名(證型)

西醫病名

(9)治療計劃

治則

②方藥及其它治療方法如針灸按摩,其它外治法

③調護

實習醫師

住院醫師(簽全名)

主治醫師

年 月 日

32 中醫病案的內容與要求 | 中醫病案書寫的注意事項 32
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