中醫診斷學/中醫病案的書寫格式
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(-)門診病案
由於門診病人較多,診病的時間較短,因此門診病案書寫一般不要求過於詳盡。但病歷的主要內容必須具備,其格式簡述如下:
門診首次病案書寫格式及內容
姓名 性別
年齡 職業
工作單位 就診時間
問診:
主訴:
病史:
望、聞、切診:
辨症分析:
診斷:(病名後的括號內寫證型)
治法
方藥:(方名、藥味及劑量)
醫囑:
醫師簽全名:
年 月 日
(二)住院病案
住院病案格式的內容和要求
住院號
姓名 性別
年齡 婚否
民族 籍貫
職業 工作單位
家庭住址 入院日期
病史陳述者 病史採集時間
發病節氣 家屬姓名
電話號碼
(1)問診
①主訴:簡煉,提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質、特點、時間等。
②現病史:較詳細地記述發病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經過及主要實驗室檢查結果,還要圍繞主症,按「十問」了解一般情況。
③既往史:了解過去的健康和患病情況。
④個人史:個人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動衛生、預防注射等。婦女還應詢問月經、婚育情況。
⑤家族史:了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。
(2)望診:
①全身:
神:神志是否清醒,精神如何。
色:指氣色。面色是否正常,有無病色。如青、赤、黃、白、黑,或鮮明、暗晦、枯澀等。
形態:指形體動態,高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄,皮膚的潤澤與枯燥,注意有無天柱骨倒,肌膚甲錯,龜背、雞胸,震顫,癱瘓,浮腫以及頭面部,四肢,行走坐臥等是否正常。
②分部:舌象:應詳細描述。
描述頭面、毛髮、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手(足)指(趾)甲等總部位的情況,小兒還應檢查食指絡脈。
排泄物:大便的顏色、量、形;小便的色、量;嘔吐物的內容、色、量;痰涎的形、色、量。
(3)聞診
①聽:聽聲音,包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。
②嗅:注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便,小便,經帶的氣味。
(4)切診
①切脈:詳細記述脈象,如左右,寸、關、尺,或浮、中、沉脈,有差別時必須記錄清楚。
②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度;有無觸痛拒按;腹部有無積聚痞塊;頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘,癭瘤、腫物等;耳穴、體穴之壓痛,虛里跳動,水腫壓痕等。
(6)四診摘要
(7)辨證分析
(8)診斷:
中醫病名(證型)
西醫病名
(9)治療計劃
①治則
③調護
實習醫師
住院醫師(簽全名)
年 月 日
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