中醫診斷學/中醫病案的內容與要求

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中醫診斷學

中醫診斷學目錄

(一)內容

病案的主要內容,應以四診辨證、立法、處方等為重點。

1。四診:應如實記錄四診資料,按辨證的要求分清主次,有系統,有重點,扼要地填寫,避免主次不分或有重複,遺漏。

2。辨證:必須把四診的記述,加以綜合研究,找出病因,病機臟腑經絡陰陽虛實……及其可能的變化等等,從而闡述疾病病理本質,務求明確、中肯、詳盡,避免粗略草率,或理論空泛而與實際脫節。

3。立法:是根據辯證而來,根據辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病,屬虛寒痢,則立法應是溫中散寒健脾化濕。若除了主病,還有兼症,更應按辨證的標本先後緩急而立法。務使立法與辨證,絲絲入扣而不相矛盾,或有所遺漏。

4處方:應根據立法而定處方,處方包括各種治療方法,如藥物、針灸按摩等。既可用成方加減,也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方,必須在辯證立法的指導下,精確的處方用藥

除以上四個主要方面外,患者的一般情況,輔助檢查,醫囑,醫生鑒名,日期及其他有關情況,都應詳細準確地記錄。

(二)要求

1。書寫病案必須嚴肅認真,實事求是、準確、及時,住院病案要求在入院的24小時內完成,門診病案要求當時完成。

2。症状描寫要詳細,一般要求使用中醫名詞術語,體現整體觀念辨證論治的理論。

3。病案內容要求完整,精鍊,重點突出,條理清晰。注意前後病情演變的連貫性和系統性。

4。文字要通順、簡潔,不能塗改,剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。

5。最後要簽全名,以示負責。

32 中醫病案的沿革 | 中醫病案的書寫格式 32
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