骨科學/股骨幹骨折
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股骨幹骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，佔全身骨折的4～6％，男性多於女性，約2.8：1。10歲以下兒童占多數，約為總數的1／2。
一、病因、類型及骨折移位機理
股骨幹骨折多由強大暴力所造成。主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較嚴重。因間接外力致傷者如高處墜落，機器絞傷所發生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉性暴力所引起的骨折多見於兒童，可發生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折發生的部位以股骨幹中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當的搬運與手法整復，可能發生各種不同的移位。
股骨上1／3骨折後，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關節外旋諸肌的牽拉而屈曲、外旋和外展，而遠近段則受內收肌的牽拉而向上、向後、向內移位，導致向外成角和縮短畸形（圖3-57）。股骨中1／3骨折後，其畸形主要是按暴力的撞擊方向而成角，遠折段又因受內收肌的牽拉而向外成角（圖3-57）。股骨下1／3骨折段受腓腸肌的牽拉而向後傾倒，遠側骨折端可壓迫或刺激膕動脈、膕靜脈和坐骨神經（圖3-57）。
圖3-57 股骨幹上、中、下1／3骨折移位情況及其發生原因
二、臨床表現與診斷
多數傷者均有較嚴重的外傷史。合併多處傷或內臟傷及休克者較常見。骨折部疼痛比較劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨摩擦音和肢體短縮功能障礙非常顯著，有的局部可出現大血腫，皮膚剝脫和開放傷及出血。X線照片可顯示骨折部位、類型和移位方向。檢查時必須密切注意合併傷和休克的發生，以及傷肢有無神經和血管的損傷。
三、治療
無論開放性還是閉合性股骨骨折，如有合併傷，經常必須考慮優先處理，如遺誤診斷或處理不恰當，常為造成死亡的重要原因。
由於股骨骨折，常有周圍軟組織嚴重挫傷，如急救輸送時未做好固定，骨端活動反覆刺傷軟組織（肌肉、神經、血管），特別是股動、靜脈、膕動靜脈的破裂，可以引起大出血。股骨骨折後骨髓腔的出血也常可達1000～1500毫升。因此觀察和治療休克是治療股骨骨折重要的一環，不可忽略。
（一）非手術療法
股骨幹骨折因周圍有強大的肌肉牽拉，手法複位後用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此，股骨幹完全骨折不論何種類型，皆為不穩定型骨折，必須用持續牽引克服肌肉收縮，維持一段時間後再用外固定。常用牽引方法有：
1．懸吊牽引法（圖3-58）用於4～5歲以內兒童。將二下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量約1-2公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗牽引。3～4周經X線照片有骨痂形成後，去掉牽引，開始在床上活動患肢，5～6周後負重。對兒童股骨幹骨折要求對線良好，對位要求達功能複位即可，不強求解剖複位。如成角不超過10°重疊不超過2厘米，以後功能一般不受影響。
圖3-58 Bryant氏皮牽引
在牽引時，除保持臀部離開床面外，並應注意觀察足部的血液循環及包紮的鬆緊程度，及時調整，以防足趾缺血壞死。
2．動滑車皮膚牽引法（羅索氏Russell牽引法），適用於5歲至12歲兒童（圖3-59）。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在膕部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引，使兩個方向的合力與股骨幹縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時亦可將患肢放在托馬氏夾板及Pearson氏連接架上，進行滑動牽引。牽引前可行手法複位，或利用牽引複位。
1.裝置 2.示意圖
圖3-59 動滑車皮膚牽引法（Russell氏法）
3．平衡牽引法（圖3-60）用於青少年及成人股骨幹骨折。在脛骨結節處穿針，如有傷口可在股骨髁部穿針（克氏針或斯氏針）。患肢安放在托馬氏夾架上，作平衡牽引，有複位及固定兩種作用。可先手法複位小夾板維持，然後，用維持重量持續牽引（維持重量為體重1／2），或直接用牽引複位（複位重量為體重1／7）複位後改為維持重量。根據骨折移位情況決定肢體位置：上1／3骨折應屈髖40-50°,外展約20°，適當屈曲膝關節；中1/3骨折屈髖屈膝約20°，並按成角情況調整外展角度；下1／3骨折時，膝部屈曲約60～80°，以便腓腸肌鬆弛，糾正遠側骨端向後移位。牽引後24～48小時要進行床邊X線照片，了解骨折對位情況，同時每日多次測量骨端肢體長度，並加以記錄，以資參考。要根據X線照片及測量情況，及時調整肢體位置，牽引重量和夾板。要防止牽引不夠或牽引過度。在牽引時還應注意觀察穿針部位有無感染，以及肢體保溫，並教會病人鍛煉軀體，上肢、患肢關節和肌肉的方法。
圖3-60 股骨幹骨折平衡牽引療法
1.平衡牽引裝置 2.股骨結節處牽引及小夾板固定示意
使用平衡牽引，病人較舒適，牽引期間能活動髖、膝和踝關節，擦澡和大小便較方法。一般牽引4～6周，經X線照片有骨痂形成後，可改用髖人字石膏固定4～8周。在牽引中可同時應用小夾板固定，糾正成角。去除牽引後也可用小夾板外固定，但要經常複查以防骨折移位或成角。
（二）手術方法
1．手術適應症：近年來由於外科技術提高和醫療器械的改善，手術適應症有所放寬。具體的手術適應症有：
（1）牽引失敗。
（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音。
（3）合併重要神經、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放複位內固定。
（4）骨折畸形癒合或不癒合者。
2．常用的手術方法
（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多採用髓內針固定。此法具有術後不用外固定及早期下床活動的優點。過去用開放式打入髓內針的方法，近十年來已被X光電視機（XTV）控制下，僅在穿針處作小切口，不顯露骨折端的閉合穿針方法所代替。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利於骨折癒合。
（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，傳統方法是採用6～8孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定。目前多採用加壓鋼板活動。加壓鋼板有多種類型，60年代開始應用加壓器的加壓鋼板固定，其後出現自身加壓鋼板固定沿用至今。
有關股骨幹骨折手術及內固定材料選擇，要嚴重掌握適應症，不可濫用。要力求手術成功，防止感染及骨折不癒合的發生。
（三）陳舊骨折畸形癒合或不癒合的治療
開放複位，選用適當的內固定，並應常規植骨以利骨折癒合。
（四）火器傷骨折的治療，應爭取儘快做好初期外科手術，按火器傷處理原則進行，將送到後方醫院進行。
參考
 股骨粗隆間骨折 | 髕骨骨折  |
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