骨科學/脛腓骨骨幹骨折

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脛、腓骨骨折具有如下特點：

（一）脛骨內側緊貼皮下，直接外傷常引起開放性骨折，並易合併感染。

（二）脛骨營養血管在骨幹後上，脛骨下1/3無肌肉附著，而該處骨折最多見，因骨折部供血不足，常發生骨折延遲連接或不連接。

（三）腓骨承重少，周圍有較多肌肉附著，骨折較少，一般較易癒合。

一、致傷原因及骨折類型

脛腓骨骨折是四肢最常見的骨折之一，約佔10～15%。直接暴力多見為壓砸、衝撞、打擊致傷，骨折線為橫斷或粉碎型；有時兩小腿在同一平面折斷，軟組織損傷常較嚴重，易造成開放性骨折。有時皮膚雖未破，但挫傷嚴重，血循不良而發生繼發性壞死，致骨外露，感染而成骨髓炎。間接暴力多見為高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折；骨折線常為斜型或螺旋型，脛骨與腓骨多不在同一平面骨折。兒童有時也可見脛腓骨的「青枝骨折」。長跑運動員也可見到腓骨的「疲勞性骨折」。

骨折移位的方向取決於外力作用的方向、腓腸肌的收縮和傷肢遠段的重力而定。骨折後常有錯位、重疊和成角畸形；遠側段常向後外方移位有外旋、近側段向前移位，有時骨折斷端可刺破皮膚哆出傷口外，形成開放骨折。由於脛腓骨之間骨間膜存在，單一骨折時，常有限制移位的作用；但也可於脛骨骨折時，暴力沿骨間膜傳至腓骨而引起腓骨骨折。

二、臨床表現與診斷

由於脛腓骨位置表淺，一般診斷都不困難，常可在疼痛、腫脹的局部捫出移位的骨斷端。重要的是要及時發現骨折合並的脛前後動靜脈和腓總神經的損傷。檢查時應將足背動脈的搏動、足部感覺、踝關節及拇趾能否背屈活動作為常規記錄。對局部損傷比較嚴重的擠壓傷、開放性骨折以及曾有較長時間扎止血帶及包紮過緊的傷員，特別要注意觀察傷肢有無進行性的腫脹，尤以肌肉豐富處為然，如已發生皮膚緊張、發亮、發涼、起水泡、肌肉發硬、足背動脈捫不出、肢體顏色發紺或蒼白等，即是筋膜間隙症候群的表現。應及時是緊急處理。X線檢查可確定骨折的類型和移位情況，在攝片的同時應注意膝、踝關節有否骨折的體征，不要遺漏。

三、治療

閉合性骨折：如有顯著移位，原則上應採取

（一）手法複位和外固定：麻醉成功後，兩個助手分別在膝部和踝部作牽引與反牽引，術者兩手在骨折端根據透視下移位的方向，推壓擠捏骨斷端整復，複位後可用小夾板或長腿石膏固定。

（二）骨牽引：如斜形、螺旋、粉碎型等脛腓骨折，因骨斷端很不穩定，複位後不易維持良好對位，以及肌折部有傷口，皮膚擦傷和肢體嚴重腫脹，必須密切觀察肢體的病例，不能立即以小夾板或石膏夾板固定，最好用跟骨持續牽引。成人牽引4～6公斤，共牽引3周左右，換長腿無墊石膏繼續固定8周。脛骨骨折的牽引時間不宜過長，也不宜過重，因脛骨中下1/3部供血較差，稍牽拉過度即易發生延遲癒合。固定力求確實可靠，如果固定已經三個月尚未多量骨痂連接，應繼續堅持固定，每6～8周照片檢查一次，至達堅實癒合為止。如石膏固定中發現有成角畸形，可在無骨痂出現前，環形切開石膏管型周徑3/4，在透視控制下，用手法矯正，然後在石膏裂開處填塞少許棉花及石膏繃帶，外面再用石膏繃帶包纏修補矯正。

（三）骨外穿針固定法

根據1902年Charnley創用膝關節加壓固定的原理，1934年Roger-Anderson改進為骨折用的骨外穿針固定法，近年加以改進稱為Hoffmann氏器械。即在骨折近段及遠端各用二根史氏針貫穿骨骼，外用調節連接器控制，以使骨折複位，加壓融合，也可撐開延長（圖3-62）。

骨外固定器

圖3-62　骨外固定器

這種外固定器特別對伴有廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰傷骨折，清創後不能行早期閉合者，以及不穩定型骨折比較適用。

（四）切開複位內固定

對整復不良，成角畸形以致膝、踝關節面不平行，肢體負重線不正，以及多次整復失敗，畸形癒合，骨不連者，均應切開複位，酌情採用加壓鋼板，鋼板螺絲釘，單螺絲釘，髓內針等內固定。術後再用長腿石膏外固定10～12周。

開放骨折：應早期徹底清創，爭取一期縫合傷口；如有皮膚缺損，應設法旋行減張切口，植皮等閉合傷口。如系傷後時間不太長，傷口污染不太重，清創比較徹底，手術同時可行內固定。術後應加強抗感染措施。

筋膜間隙症候群的治療：無論小腿的閉合骨折還是開放骨折，若有筋膜間隙症候群的現象都應作為緊急情況對待，骨折複位後密切觀察，抬高傷肢，如不緩解應速施行徹底的筋膜長軸向切開（包括深層筋膜）緩解內壓改善血循。如發現已有肌肉廣泛壞死、感染、血循環不見恢復好轉，必要時應施行截肢，密切注意腎功能狀態，防止急性腎功能衰竭。