頸部火器性異物

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火器性異物(firearm foreign body)多發生於戰爭或槍戰中的盲管傷,80%以上為彈片,少數為槍彈。傷後早期患者可有出血休克窒息。異物周圍組織可發生炎症改變,亦可傷口不愈,形成膿腫竇道。因部分異物移動或壓迫還可致周圍器官的損傷和壞死。因此應適時進行手術摘除。

目錄

頸部火器性異物的病因

(一)發病原因

火器傷按致傷武器分為槍彈傷彈片傷,按傷口性質分為貫通傷和盲管傷。盲管傷常有異物存留。據前蘇聯資料統計,盲管傷80%以上是彈片所致。頸部火器性異物多見於彈片盲管傷。貫通傷很少有異物存留,只佔所有貫通傷的1.5%左右。

頸部傷如果合併氣管食管咽喉穿透傷,彈體可以穿過一側管壁,落入管腔被排出,也可能嵌入對側頸部軟組織內。

頸部火器性異物一般只有1個,但獵槍走火所致的誤傷,可有多個散在的異物。

(二)發病機制

有異物存留的頸部傷口,其臨床病理過程可分為3種類型:

1.異物周圍無顯著炎症,傷口癒合。

2.異物周圍有炎症,傷口不癒合,形成膿腫竇道

3.異物的壓迫和移動引起周圍組織器官的損傷和壞死,發生併發症

由於頸部血管豐富,盲管傷發生厭氧感染破傷風者較少見,發生繼發性出血者較多。異物周圍常形成堅實的包膜,不利於細菌生長。但在撞傷、手術、流感或其他發熱性疾病時,包膜被破壞,則可促使感染複發。

頸部火器性異物的症状

臨床症状視損傷的性質和時間,異物的位置和大小,有無合併傷併發症而異。

1.症状 傷後早期可出現休克昏迷出血窒息呼吸吞咽、發聲困難。中期由於異物引起的損傷和感染,常發生出血、頸蜂窩織炎膿腫縱隔炎敗血症頸椎骨髓炎等併發症。晚期則常有竇道瘢痕狹窄、神經癱瘓後遺症

頸軟組織內的彈片,特別是尖頭的彈頭,由於本身的重力和肌肉的收縮,可以發生移動,導致手術困難或破壞重要器官,引起嚴重併發症。進入血管內的槍彈,可沿動脈靜脈血流移動,引起血管損傷。Kaшkpapob報導1例槍彈沿頸內靜脈滑動經過心臟進入肺動脈,最後停留於肺門區。

2.體檢

(1)創口:單有入口的創傷(盲管傷)表示有異物存留。創傷入口或出口位於鼻、咽或口腔時,須詳細檢查這些部位。若伴有咽喉氣管食管穿透傷時,彈體可能落入管腔排出,故頸部檢查時似為盲管傷,其實並無異物存留。

(2)觸診:表淺異物可用手指探針觸到。有竇道時,插入鈍頭探針可能觸到異物。已經癒合的傷口根據異物引起的功能障礙疼痛壓痛的位置,可以推測異物的位置。

檢查頸部新鮮傷口應特別謹慎,如無良好的照明和急救設備,切忌匆忙探取傷口內的血塊和異物,以免引起出血。

1.病史 患者有火器傷,且多為盲管傷。

2.臨床表現 臨床體檢和症状支持有異物存在。

3.影像學檢查 對火器性異物有準確定位。

頸部火器性異物的診斷

頸部火器性異物的檢查化驗

1.X線透視 變換患者體位進行透視,並結合頸部或咽部的手指觸診,不僅能發現異物,而且在頸部活動時能查明異物的移動及其與周圍結構的關係。嵌入喉部或甲狀腺的異物在吞咽時常隨喉部移動。頸總動脈附近的異物透視可見搏動性移動(攝片則見異物陰影有雙重邊緣)。

手術中為確定異物與傷口內的金屬器械的關係,可作對照性透視,或刺入針頭作為方向標誌,在透視下標定異物的準確位置。

2.X線攝片 頸正側位攝片能確定異物的位置、大小、形狀及異物造成的併發症和骨損傷(頸椎舌骨等)。通過自然孔道(或傷道竇道)放入金屬標誌攝片,有助於確定異物的深度。有瘺管者可作瘺管造影。顱底、椎旁和翼齶窩等深部異物,術前可在頸部、面部或咽部選定恰當的部位刺入針頭攝片定位。

必須注意頸正側位攝片只在異物緊接和嵌入頸椎的情況下,才能指引手術者找到異物。如果異物嵌入軟組織內遠離頸椎時,單憑正側位攝片可能找不到異物。這是因為在手術台上患者的體位和攝片時的體位不同。頸部手術時,患者一般取仰臥頭向後伸展並偏向對側,這時異物發生了移動。應在手術前將患者放到手術體位再攝正位攝片,這樣才能指引手術者找到異物。

3.CTMRI掃描 對確定異物的位置和了解異物引起的併發症,CT和MRI優於傳統的X線檢查。

頸部火器性異物的西醫治療

(一)治療

原則上應適時摘取頸部火器異物。

1.異物摘取適應證 (1)異物引起劇烈疼痛功能障礙。 (2)異物引起感染,妨礙傷口癒合或形成竇道者。 (3)異物位於重要器官(顱底、椎管血管神經)附近。 (4)異物表淺,容易摘除。

2.異物摘取禁忌證 (1)患者情況嚴重,病情與異物無關。 (2)異物位於難以達到的危險部位。 (3)有大量散在的細小異物。 (4)異物未引起功能障礙,而摘除手術有困難或危險者。

3.手術時機的選擇 (1)新鮮傷口清創時凡屬表淺的和不在重要器官附近的異物,應經傷道探取。如果異物位於清創範圍以外,或附近有重要器官,或異物位置尚未確定者,應待X線定位後另作切口探取,避免盲目搜尋。槍彈(或彈片)可在頸內存留多年而無損害,如果無臨床症状也可以考慮不取或暫時不取。 (2)傷口有急性感染時,必須摘除異物,但需等待形成膿腫後進行。膿腫形成後容易找到異物。但已有全身膿毒性反應,不能等到膿腫形成,在開放膿腫之前,必須作好異物定位。 (3)有竇道者,如能用探針觸到異物,可擴大竇道取出異物,可減少組織損傷。如果竇道曲折而長,則需另擇較近異物的切口。 (4)創口已經癒合,為解除疼痛和功能障礙而摘取異物時,可按異物的位置和深度採用適當的手術途徑和方法。

4.異物摘除的一般原則 (1)準確定位:異物的準確定位是手術成敗的關鍵,不論採取何種手術徑路和方法,除非事先已準確地標定異物的位置,否則手術很難成功。 (2)充分準備後手術:沒有周密的準備和必要的條件不宜匆忙手術。無論何時手術均需在完善的麻醉和良好的照明條件下進行。 (3)手術進路宜損傷小、便於操作:根據異物的位置,手術切口宜選擇簡單、便於操作、距異物近、損傷小的手術進路。位於咽腔附近,有包膜或瘺管的病例,選用口腔進路較易達到異物;位於扁桃體旁區的頸深部異物,可切除扁桃體後探取異物;異物位置較深,以頸外徑路探取異物較妥。在咽腔操作時要估計到出血血液吸入氣管的危險,還要警惕異物滑脫吸入氣管的可能,事先應作氣管切開術。 (4)嚴格保持局部解剖關係和標誌:經頸外切口摘取頸深部異物,要嚴格保持局部解剖關係和標誌,不應隨意切斷肌肉。用手指可觸摸到異物,但在預計的部位找不到異物時,說明定位不準確。必須中止手術,研究原因或重新定位。盲目搜索極少成功,而且容易損傷血管神經,造成嚴重後果。

(二)預後

參看

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