頸部火器性異物
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火器性異物(firearm foreign body)多發生於戰爭或槍戰中的盲管傷，80%以上為彈片，少數為槍彈。傷後早期患者可有出血、休克和窒息。異物周圍組織可發生炎症改變，亦可傷口不愈，形成膿腫或竇道。因部分異物移動或壓迫還可致周圍器官的損傷和壞死。因此應適時進行手術摘除。
目錄 |
頸部火器性異物的病因
(一)發病原因
火器傷按致傷武器分為槍彈傷和彈片傷，按傷口性質分為貫通傷和盲管傷。盲管傷常有異物存留。據前蘇聯資料統計，盲管傷80%以上是彈片所致。頸部火器性異物多見於彈片盲管傷。貫通傷很少有異物存留，只佔所有貫通傷的1.5%左右。
頸部傷如果合併氣管、食管、咽喉的穿透傷，彈體可以穿過一側管壁，落入管腔被排出，也可能嵌入對側頸部軟組織內。
頸部火器性異物一般只有1個，但獵槍走火所致的誤傷，可有多個散在的異物。
(二)發病機制
有異物存留的頸部傷口，其臨床病理過程可分為3種類型：
1.異物周圍無顯著炎症，傷口癒合。
3.異物的壓迫和移動引起周圍組織器官的損傷和壞死，發生併發症。
由於頸部血管豐富，盲管傷發生厭氧感染或破傷風者較少見，發生繼發性出血者較多。異物周圍常形成堅實的包膜，不利於細菌生長。但在撞傷、手術、流感或其他發熱性疾病時，包膜被破壞，則可促使感染複發。
頸部火器性異物的症状
臨床症状視損傷的性質和時間，異物的位置和大小，有無合併傷和併發症而異。
1.症状 傷後早期可出現休克、昏迷、出血、窒息或呼吸、吞咽、發聲困難。中期由於異物引起的損傷和感染，常發生出血、頸蜂窩織炎及膿腫、縱隔炎、敗血症、頸椎骨髓炎等併發症。晚期則常有竇道、瘢痕狹窄、神經癱瘓等後遺症。
頸軟組織內的彈片，特別是尖頭的彈頭，由於本身的重力和肌肉的收縮，可以發生移動，導致手術困難或破壞重要器官，引起嚴重併發症。進入血管內的槍彈，可沿動脈或靜脈血流移動，引起血管損傷。Kaшkpapob報導1例槍彈沿頸內靜脈滑動經過心臟進入肺動脈，最後停留於肺門區。
2.體檢
(1)創口：單有入口的創傷(盲管傷)表示有異物存留。創傷入口或出口位於鼻、咽或口腔時，須詳細檢查這些部位。若伴有咽喉、氣管、食管的穿透傷時，彈體可能落入管腔排出，故頸部檢查時似為盲管傷，其實並無異物存留。
(2)觸診：表淺異物可用手指或探針觸到。有竇道時，插入鈍頭探針可能觸到異物。已經癒合的傷口根據異物引起的功能障礙、疼痛和壓痛的位置，可以推測異物的位置。
檢查頸部新鮮傷口應特別謹慎，如無良好的照明和急救設備，切忌匆忙探取傷口內的血塊和異物，以免引起出血。
1.病史 患者有火器傷，且多為盲管傷。
2.臨床表現 臨床體檢和症状支持有異物存在。
3.影像學檢查 對火器性異物有準確定位。
頸部火器性異物的診斷
頸部火器性異物的檢查化驗
1.X線透視 變換患者體位進行透視，並結合頸部或咽部的手指觸診，不僅能發現異物，而且在頸部活動時能查明異物的移動及其與周圍結構的關係。嵌入喉部或甲狀腺的異物在吞咽時常隨喉部移動。頸總動脈附近的異物透視可見搏動性移動(攝片則見異物陰影有雙重邊緣)。
手術中為確定異物與傷口內的金屬器械的關係，可作對照性透視，或刺入針頭作為方向標誌，在透視下標定異物的準確位置。
2.X線攝片 頸正側位攝片能確定異物的位置、大小、形狀及異物造成的併發症和骨損傷(頸椎、舌骨等)。通過自然孔道(或傷道、竇道)放入金屬標誌攝片，有助於確定異物的深度。有瘺管者可作瘺管造影。顱底、椎旁和翼齶窩等深部異物，術前可在頸部、面部或咽部選定恰當的部位刺入針頭攝片定位。
必須注意頸正側位攝片只在異物緊接和嵌入頸椎的情況下，才能指引手術者找到異物。如果異物嵌入軟組織內遠離頸椎時，單憑正側位攝片可能找不到異物。這是因為在手術台上患者的體位和攝片時的體位不同。頸部手術時,患者一般取仰臥頭向後伸展並偏向對側，這時異物發生了移動。應在手術前將患者放到手術體位再攝正位攝片，這樣才能指引手術者找到異物。
3.CT和MRI掃描 對確定異物的位置和了解異物引起的併發症，CT和MRI優於傳統的X線檢查。
頸部火器性異物的西醫治療
(一)治療
原則上應適時摘取頸部火器異物。
1.異物摘取適應證 (1)異物引起劇烈疼痛和功能障礙。 (2)異物引起感染，妨礙傷口癒合或形成竇道者。 (3)異物位於重要器官(顱底、椎管、血管、神經)附近。 (4)異物表淺，容易摘除。
2.異物摘取禁忌證 (1)患者情況嚴重，病情與異物無關。 (2)異物位於難以達到的危險部位。 (3)有大量散在的細小異物。 (4)異物未引起功能障礙，而摘除手術有困難或危險者。
3.手術時機的選擇 (1)新鮮傷口清創時凡屬表淺的和不在重要器官附近的異物，應經傷道探取。如果異物位於清創範圍以外，或附近有重要器官，或異物位置尚未確定者，應待X線定位後另作切口探取，避免盲目搜尋。槍彈(或彈片)可在頸內存留多年而無損害，如果無臨床症状也可以考慮不取或暫時不取。 (2)傷口有急性感染時，必須摘除異物，但需等待形成膿腫後進行。膿腫形成後容易找到異物。但已有全身膿毒性反應，不能等到膿腫形成，在開放膿腫之前，必須作好異物定位。 (3)有竇道者，如能用探針觸到異物，可擴大竇道取出異物，可減少組織損傷。如果竇道曲折而長，則需另擇較近異物的切口。 (4)創口已經癒合，為解除疼痛和功能障礙而摘取異物時，可按異物的位置和深度採用適當的手術途徑和方法。
4.異物摘除的一般原則 (1)準確定位：異物的準確定位是手術成敗的關鍵，不論採取何種手術徑路和方法，除非事先已準確地標定異物的位置，否則手術很難成功。 (2)充分準備後手術：沒有周密的準備和必要的條件不宜匆忙手術。無論何時手術均需在完善的麻醉和良好的照明條件下進行。 (3)手術進路宜損傷小、便於操作：根據異物的位置，手術切口宜選擇簡單、便於操作、距異物近、損傷小的手術進路。位於咽腔附近，有包膜或瘺管的病例，選用口腔進路較易達到異物;位於扁桃體旁區的頸深部異物，可切除扁桃體後探取異物;異物位置較深，以頸外徑路探取異物較妥。在咽腔操作時要估計到出血和血液吸入氣管的危險，還要警惕異物滑脫吸入氣管的可能，事先應作氣管切開術。 (4)嚴格保持局部解剖關係和標誌：經頸外切口摘取頸深部異物，要嚴格保持局部解剖關係和標誌，不應隨意切斷肌肉。用手指可觸摸到異物，但在預計的部位找不到異物時，說明定位不準確。必須中止手術，研究原因或重新定位。盲目搜索極少成功，而且容易損傷血管神經，造成嚴重後果。
(二)預後
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