難治性高血壓
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難治性高血壓是指高血壓病人經過足夠劑量和合理的三種降壓藥聯合治療(包括利尿劑)--種藥物均已用到幾乎最大劑量．血壓仍不能降到140／90mmHg以下；對於單純收縮期高血壓的老年人在類似的處理後．收縮壓不能控制在160mmHg以下。最近的新定義為，不論是否使用利尿劑，使用任何≥4個降壓藥後，血壓仍不達標，可以診斷為難治性高血壓。根據上述定義，難治性高血壓可以是收縮壓不達標（最多）、舒張壓不達標或收縮壓/舒張壓均不達標。難治性高血壓需要與另外2個概念加以區分：①沒有控制的高血壓（Uncontrolled hypertension），包括真正的難治性高血壓，也包括那些依從性差，降壓藥量、種類不足，血壓未達標的患者；②難以治療的高血壓（Difficult-to-treathypertension），需要2個以上的降壓藥才能將血壓降至＜160/100mmHg。
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分類
假難治性高血壓
假難治性：包括診所高血壓和假高血壓。袖帶壓力與動脈內壓力相比高的不適當，這是由於廣泛的動脈粥樣硬化和(或)動脈中層過度增生所致，這種情況稱為假高血壓。下列情況懷疑假高血壓：
- 顯著的高血壓而無靶器官損害
- 抗高血壓治療在沒有血壓過低時產生低血壓樣的症状(頭暈、疲倦)
- x線顯示肱動脈鈣化征
- 上肢動脈血壓比下肢動脈血壓更高
- 嚴重的和單純收縮期高血壓。某些抗高血壓藥，特別是交感神經拮抗劑和血管擴張劑引起水鈉瀦留而導致高血壓的難治性。在某些病人，由於藥物的副作用致使病人對該藥不能耐受．影響血壓的控制。
藥物的相互作用
非甾體抗炎藥引起鈉瀦留，增加對加壓激素的血管收縮反應，可以干擾血壓的控制。口服避孕藥者比不服藥者患高血壓增加2—3倍，尤其是肥胖和吸煙的老年人。
高血壓相關情況
過量酒精攝入是可逆性高血壓最普通的原因，每天飲酒精量應限制在3Dml以內。吸煙引起短暫血壓升高，高血壓吸煙患者對B一阻滯劑的降壓作用減弱。肥胖和高血脂症減弱抗高血壓藥物的作用，可能是促進難治性高血壓的因素，肥胖和高脂血症患者常表現為更高程度的胰島索抵抗，胰島素誘導血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。
輔助檢查
- 尿常規及血尿酸肌酐等腎功能的基本化驗．排除腎性高血壓。
- 血電解質化驗血鉀<3．5fmDl／L應高度懷醛酮增多症，甲狀腺功能亢進症等。
- B超或cT檢查：有助於發現腎上腺腺瘤，嗜鉻細胞瘤等。
- 24小時動態血壓
診斷
診斷難治性高血壓應注意的問題
- 正確測量血壓。是評價高血壓的基本和首要的要求，特別是診斷難治性高血壓顯得更為重要。
- 重視24h動態血壓監測。若白晝平均血壓大於135／85mmHg可能比診所測大於140／90mmHg更為準確。
- 嚴格合理用藥。用難治性高血壓的定義嚴格衡量是否真正按時服用3種或3種以上(含利尿劑)的降壓藥物，降壓藥物搭配是否合理，劑量是否足夠。
- 建立高血壓的監測體系．除了進行診所血壓測量和動態血壓監測外，鼓勵病人自測血壓，有助於了解病人血壓變化規律。此外，還要重視血流動力學和血管重構的監測。
排除繼發性高血壓的可能。
鑒別診斷
1、排除假性難治性高血壓：假性難治性高血壓可由血壓測量技術（袖帶太窄，量出的血壓偏高）、降壓藥依從性不好（種類、劑量、服藥時間不夠）、白大衣高血壓，以及生活因素和藥物因素所導致。
生活因素包括肥胖、高鹽攝入和飲酒。雖然飲酒後4~6小時，血壓可有所降低，但之後將升高，收縮壓可達180mmHg。成人每周飲30個酒（每個酒的定義為10-14克酒精，比重0.8，50度），高血壓風險將升高12%~14%。而調查顯示，戒酒後，24小時監測收縮壓可下降7.2mmHg ，舒張壓降低6.6mmHg，高血壓患病率從42%降到12%。 藥物因素在老年、糖尿病和慢性腎病中將更危險，影響降壓效果的藥物包括鎮痛藥、擬交感胺、口服避孕藥、激素類、中藥（麻黃、甘草）和紅細胞生成激素等。
2、繼發性高血壓：繼發性高血壓發生率比想像的多，約佔10%~20%左右，須提高警覺。引起難治性高血壓的常見疾病有4類：梗阻性呼吸睡眠暫停、腎實質病、原發性醛固酮增多症（血壓>180/110mmHg的高血壓中佔13％，難治高血壓中佔20％）、腎動脈狹窄。少見的繼發性高血壓原因有嗜鉻細胞瘤、庫興症候群、甲亢、主動脈縮窄、顱內腫瘤。
提示繼發高血壓的線索有：①年輕人高血壓：年齡＜30歲，無肥胖；②突發高血壓；③惡性高血壓；④血壓控制後，又突然惡化；⑤嚴重難治性高血壓；⑥有其它提示繼發性高血壓的線索。繼發性高血壓一般血壓較高（160/100mmHg以上）；多數難治。
治療
非藥物治療
低鹽、減體重、鍛煉、適度控制酒等非藥物治療措施不可忘記、不可忽視。
聯合用藥
當各種傳統聯合不達標時，須聯合用藥，能進一步降壓。建議的藥物聯用方案如下：
螺內酯可拮抗鹽皮質激素受體和雄激素受體（性慾低下，乳房發育），並為孕酮受體激動劑（男性乳房發育，女性月經不調）。前瞻性研究顯示，螺內酯治療頑固性高血壓有效、有益。在常規治療基礎上（≥3個降壓藥，包括一個利尿劑，合適劑量）螺內酯能進一步降低血壓22/10mmHg。其副作用為高血鉀、月經異常、腎功不全、男性乳房脹痛等。
新藥
依普利酮（Eplerenone）為選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑，可以避免螺內酯的副作用，已經證明降壓有效，但需要驗證是否會減少心腦血管事件。阿米洛利為上皮鈉通道（ENaC）阻滯劑，可間接阻斷醛固酮系統。Eide等在38例患者中評價顯示，在原有降壓治療（有一個利尿劑）基礎上，每日加用阿米洛利2.5mg，治療2周，平均血壓下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。其中26例使用了雙利尿劑（阿米洛利/噻嗪類利尿劑），收縮壓/舒張壓進一步下降11/4mmHg。第3代β受體阻滯劑奈必洛爾的β1 選擇性是目前最強的，其可強效降壓、提高一氧化氮水平，有舒血管效應，理論上，可以避免β受體阻滯劑的副作用。阿里克倫為直接腎素抑制劑，已經證明降壓有效，需要驗證是否會減少事件。
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