膀胱陰道瘺修補術
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膀胱陰道瘺修補術（repair of vesicovagina fistula）包括經陰道修補術、經腹修補術、陰道-腹式聯合修補術。
病因
手術、分娩、放射治療及外傷時損傷膀胱。臨床表現為陰道不斷流尿。瘺孔可位於膀胱三角區或膀胱底部。
（一）經陰道修補術
適用於絕大部分膀胱陰道瘺，尤其是較低位瘺道者。
麻醉方法
手術時機
1.外傷所致膀胱陰道瘺應立即進行手術。
2.手術或產傷所致的膀胱陰道瘺，應在2個月後才能考慮行瘺孔修補術。
3.陰道癌或宮頸癌放療後發生的瘺孔，應在停放療後6～12個月才可手術。
4.生育年齡患者，手術宜在月經後5～7天進行。
術前3天清潔陰道和使用腸道抗生素。
手術步驟
經陰道修補術有兩種術式。
切除-分離法 適用於各種大小的瘺孔，最常用。
1.體位及消毒 取截石位，暴露困難者可取俯臥位（）。常規消毒外陰及陰道。
2.暴露術野 將小陰唇縫合固定在大陰唇外側皮膚上，以陰道拉鉤暴露瘺孔，用宮頸鉗牽引宮頸，用金屬導尿管探查瘺孔，了解其大小、部位、數目及有無瘢痕（）。
3.切口 於尿道口下方，沿中線切開陰道前壁，切口深度不超過達粘膜層為度（約0.3cm）。沿瘺孔邊緣作環形切口，並沿陰道前壁中線向上下延長（）。
4.分離陰道壁 沿切口於陰道壁與膀胱壁間隙進行分離（），分離寬度約2cm，牽拉陰道壁暴露瘺孔和膀胱壁（）。
5.瘺孔邊緣處理 一般孔緣不需修剪，因修剪後瘺孔變大，增加縫合張力。但如果組織有富餘，且瘢痕硬而多，可作適當修剪（）。
6.縫合瘺孔 分層縫合，即膀胱壁兩層、陰道壁一層。
⑴第一層縫合 採用減少張力的橫行褥式縫合，針距約0.5cm。僅縫肌肉和筋膜層，而不穿過膀胱粘膜以免術後發生縫線結石（A、B）。
⑵第二層縫合 仍採用間斷褥式縫合，縫合緣距第一層約0.5cm，縫針應與第一層縫針錯開（）。
⑶第三層縫合 間斷縫合陰道壁。縫合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可，以張力小為宜（0）。如陰道粘膜張力較大，亦可開放不縫合。
7.試漏 完成第二層縫合後，以美藍稀釋液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免壓力大使液體漏出。如有漏液者，相應位置再加縫針。
8.陰道內置紗條 術畢留置導尿管，陰道塞紗條。術中出血較多者，應在手術結束時即用無菌生理鹽水將膀胱沖洗乾淨。
高位陰道閉合術主要用於子宮切除後，陰道殘端的高位膀胱陰道瘺。
1.切除瘺孔周圍的陰道粘膜 距瘺孔邊緣約1～2cm，環形切開陰道粘膜，剝離瘺孔周圍粘膜至瘺緣切除之。
2.縫合陰道前後壁 將陰道前後壁對合間斷縫合，有時需再縫一層加固。
常見失誤分析
1.組織縫合張力大 為減少縫合瘺孔時的張力，必須將瘺區的膀胱壁分離，使切口緣疏鬆。但過多地分離膀胱壁組織，會影響血供，導致縫合口癒合不良。一般採用雙層縫合膀胱壁，如雙層縫合張力過大，則可縫一層。此外，可將陰道壁粘膜縫合切口線與膀胱的縫合線垂直以減少張力。
2.縫合口血供不良 除採用減張褥式內翻縫合外，還應注意瘺口的縫合針距不能過密，縫線不能拉得過緊。
術後處理
1.保持尿液引流通暢，留置導尿管10～14天 期間如發現阻塞，應儘快用生理鹽水或1‰呋喃西林沖洗尿管，必要時更換尿管。拔尿管後第1天，應囑病人每2小時排尿一次，因排尿間隔時間過長，可致尿瀦留，易使傷口裂開。
2.沖洗膀胱 術後一般不需沖洗膀胱。但應輸液3～5天，之後囑病人多飲水，保持較多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml沖洗膀胱。
3.體位 在可能的情況下，盡量保持向無瘺孔側側臥位。
4.抗感染 術後3～5天應用抗生素，同時口服小蘇打0.3～0.5g，每日3次，以鹼化尿液。
5.清潔外陰 每日清潔1次。
6.排便 術後應保持大便通暢，避免大便用力而影響傷口癒合。
7.漏尿的處理 若術後2～8天發現漏尿，囑患者向無瘺孔側側臥位，抗炎治療，保持尿管通暢，延長留置尿管時間至18～20天，部分患者漏尿可漸消失。
8.其它注意事項 術後3個月內不宜用窺器行陰道檢查，並禁止性生活，尤其是行高位陰道閉合術者，以免創面撕裂。術後如妊娠，須行剖宮產，以免已修復的瘺孔再次破裂。
（二）經腹修補術
適應症
1.高位膀胱陰道瘺。
2.瘺孔位於膀胱三角區。
麻醉方法
同經陰道，膀胱陰道瘺修補術。
術前準備
同經陰道，膀胱陰道瘺修補術。
手術步驟
1.切口 下腹正中縱切口或弧形切口。
2.暴露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區近輸尿管入口時，可插入輸尿管導管，以確定輸尿管膀胱壁，顯露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區近輸尿管入口時，可插入輸尿管導管，以確定輸尿管位置，避免損傷。在瘺孔左右邊緣的膀胱壁處，各縫一針線，便於牽引。
3.分離瘺孔 沿瘺孔邊緣切開膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm。
4.切除瘺孔 沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織。
5.縫合陰道壁 用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁。
6.縫合瘺口處膀胱壁 用可吸收線分兩層橫行間斷褥式縫合膀胱肌層和粘膜。
7.縫合膀胱切口 膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固（0）。
8.膀胱內置尿管 閉合膀胱壁切口前，置雙腔導尿管於膀胱內，自下腹壁引出。並在膀胱兩側放置引流條。
術後處理
同陰式膀胱陰道瘺修補術。
（三）陰道-腹式聯合修補術
適應症
複雜的或較大的膀胱陰道瘺，暴露困難，需經陰道-腹部途徑才能完成修補手術。
術前準備
同陰式膀胱陰道瘺修補術。
麻醉方法
同陰式膀胱陰道瘺修補術。
手術步驟
1.體位 截石位。
2.手術操作 對高位、較大的瘺孔，先從陰道分離瘺孔下緣（參考經陰道膀胱陰道瘺修補術），再從腹部經膀胱分離瘺孔上緣（參考經腹部膀胱陰道瘺修補術），然後兩組同時進行操作，互相配合進行縫合。
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