護理學/病區值班報告

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病區值班報告(見附錄)由辦公室護士或值班護士對病區內病人在本班的動態)指病人流動情況、新病人、危重病人的病情變化等),所做的書面交班。使接班護士能簡要地了解病人情況、需要注意和應該準備的事項,以便進行工作。病區值班報告保存一年。

(一)書寫要求

1.必須認真負責,深入病室,在全面了解病人身心情況,掌握重點病情動態和治療效果的基礎上,於交班前書寫。

2.日班用藍筆書寫,晚、夜班用紅筆書寫。

3.姓名下寫診斷;凡出院、轉出、入院、轉入、手術、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆註明;每個病人的報告之間空一行。

(二)書寫順序

1.填寫眉欄各項 病區、日期、原有病員數,新入、轉入、出院、轉出、危重、手術、分娩、死亡、病員數,現有病員數,無入院者寫0,不能寫「/」。

2.減員 出院、轉院及轉科(寫明原因、去向及離開的時間)死亡(簡要交待病情變化,搶救經過及呼吸心跳停止時間)。

3.增員 入院、轉入(註明入病區時間,由何科、何院轉入)。

4.本班重點病人 手術、分娩、危重、異常情況,病情突變或特殊治療的病人。

5.預備工作交待 預手術、預檢查、待行的特殊治療、留取標本及其它需要完成的事項,按床號順序記錄在「特殊記事」欄內。

6.頁數、簽名。

(三)書寫內容

1.新入院病員應報告 生命體征測量時間、結果、入院時間,主訴,發病經過,進行何治療,目前病情,入院後觀察、處理及效果,須繼續觀察的重點內容及注意事項。

2.手術病人應報告 手術名稱,麻醉情況, 術中經過,回病室及清醒時間,生命體征,各種引流管是否通暢,引流液的性質及量,傷口敷料有無滲血、脫落,有無排尿排氣,鎮痛藥物應用情況,效果及注意事項。

對於預備手術病人應寫明術前準備情況,包括心理狀態、手術野皮膚準備、胃腸道準備、各種藥物試驗和術前用藥

3.產婦應報告 胎次、產程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。

4.危重病人和有異常情況、特殊治療的病人應報告 生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化;給予的治療、搶救、護理措施及反應;下一班應重點觀察和待完成的事項。

5.病員的心理狀態、睡眠情況、治療效果和藥物反應均應作好記錄並交班。

6.中西醫結合治療的病人,應書寫中西醫護理報告。

32 特別護理記錄 | 病案的排列和保管 32
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