護理學/護理文書的記錄概述

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基礎護理學

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醫護記錄是醫院重要的檔案資料,又稱病歷,我國衛生部定名為「病案」。病案是病人就醫的全部醫療、護理記錄,由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫療記錄,是醫生採集病史和檢查、診治的記錄,有醫囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會診記錄等。②護理記錄,是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所採取的護理措施,有體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄,是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單,有心電圖、胸透同位素超聲波病理檢查報告單,以及內窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件,有病員所在單位的有關證明、住院通知單、病危通知單等。

(一)醫療文件的意義

1.診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件,完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況,或再次入院治療時,都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析,才能作出正確的處理。

2.教學科研的重要資料 完整的病案資料是醫學和護理教學的重要教材,也是開展科研工作的重要資料。

3.醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平,它既是醫院管理的重要信息,又是考核醫護人員的參考資料。

4.醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄,可提供防病治病和流行病學的調查。

5.法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘處理、醫療糾紛等一些政治部門的訴訟案件,其調查處理的過程都要將病案記錄作為依據加以判斷,以明確醫院、醫生、護士等有關人員有無法律責任。

(二)病案的書寫要求

1.記錄必須及時、準確、真實、完善,內容簡明扼要,醫學術語運用確切。

2.用紅、藍鋼筆書寫,眉欄、頁碼必須填寫完整,記錄者簽上全名以明確職責。

3.文句通順、字體清楚端正,不得塗改,剪貼,或濫用簡化字。

32 護理文書的記錄 | 醫囑與處理 32
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