護理學/護理文書的記錄概述
| 醫學電子書 >> 《基礎護理學》 >> 護理文書的書寫記錄和保管 >> 護理文書的記錄 >> 護理文書的記錄概述 |
| 基礎護理學 |
|
|
醫護記錄是醫院重要的檔案資料，又稱病歷，我國衛生部定名為「病案」。病案是病人就醫的全部醫療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫療記錄，是醫生採集病史和檢查、診治的記錄，有醫囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所採取的護理措施，有體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關證明、住院通知單、病危通知單等。
（一）醫療文件的意義
1．診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
2．教學科研的重要資料 完整的病案資料是醫學和護理教學的重要教材，也是開展科研工作的重要資料。
3．醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。
4．醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。
5．法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘處理、醫療糾紛等一些政治部門的訴訟案件，其調查處理的過程都要將病案記錄作為依據加以判斷，以明確醫院、醫生、護士等有關人員有無法律責任。
（二）病案的書寫要求
1．記錄必須及時、準確、真實、完善，內容簡明扼要，醫學術語運用確切。
2．用紅、藍鋼筆書寫，眉欄、頁碼必須填寫完整，記錄者簽上全名以明確職責。
3．文句通順、字體清楚端正，不得塗改，剪貼，或濫用簡化字。
 護理文書的記錄 | 醫囑與處理  |
| 關於「護理學/護理文書的記錄概述」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |