護理學/病案的排列和保管

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基礎護理學

基礎護理學目錄

按規定順序排列病案,使其規格化,標準化,便於管理和查閱資料。

一、住院病人的病案排列

1.體溫單(按日期先後倒排)。

2.醫囑記錄單(按日期先後倒排)。

3.入院記錄。

4.病史及體格檢查

5.病程記錄(手術、分娩)等

6.各種檢查,檢驗報告。

7.臨床護理記錄(特別護理記錄)

8.病案首頁

9.門診病案。

二、出院病人的病案排列

1.病案首頁

2.出院或死亡記錄

3-7.同住院病案排列

8.醫囑記錄單(按頁數順序排列).

9.體溫單(按頁數順序排列)

10.其它

11.門診病歷

三、病案的管理

病案由各級醫務人員共同書寫,要保持病 案的整潔、完整,防止破損和殘缺,及時將化驗單等檢驗報告單粘貼、歸入病案。要注意醫療文件的保密,病員及其家屬未經醫生同意不得翻閱。病案不能隨意拆散和擅自攜出病區,以防遺失。出院病人或死亡病人的病案應整理後交病案室保管,並按衛生行政所規定的保存期限保管。

複習思考題

1.常用的醫療文件有哪幾種?記錄的目的與要求是什麼?

2.為何說醫療文件是醫院和病人的主要檔案資料?

3.闡述醫囑的種類?如何處理?長期備用醫囑與臨時備用醫囑有何區別?

4.為何醫囑必須要有醫生簽名?為何護士執行醫囑也要簽名?

5.醫囑記錄單五條紅線各標誌什麼?

6.手術後醫囑和重整醫囑有何區別?

7.特別護理記錄單書寫內容及記錄方法有哪些?

8.病區值班報告書寫的順序及其內容是什麼?

9.各種醫療文件規定的保存期限為多少?

10.住院病人與出院病人的病案應如何排列?

32 病區值班報告 | 護理程序與整體護理 32
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