急性和亞急性硬腦膜下血腫
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疾病名稱：急性和亞急性硬腦膜下血腫
英文名稱：Acute and subacute subdural hematomas
藥物療法：鑽孔沖洗引流術；骨窗開顱術；骨瓣開顱術；顳肌下減壓術；去骨瓣減壓術
目錄 |
基本概述
急性（3天內）硬腦膜下血腫發生率最高佔70％，亞急性（4～21天）約佔5％。兩者致傷因素與出血來源基本相同，均好發於額顳頂區。臨床病程發展的快慢，則據腦原發損傷的輕重、出血量及個體代償能力的不同而異。
診斷方法
顱腦損傷後，原發昏迷時間較長或原發昏迷與繼發性意識障礙互相重疊，表現為昏迷程度不斷加深，並隨之出現腦受壓及顱內壓增高的徵象，特別是伴有局灶體征者，即應高度懷疑急性硬腦膜下血腫；若病情發展較緩已為期4～12天，曾有中間意識好轉期，繼而加重，並出現眼底水腫及顱內壓增高症状，則往往伴有亞急性硬腦膜下血腫。行輔助檢查診斷，切勿觀望，等待瞳孔散大、對側偏癱、昏迷加深及生命征紊亂等典型腦疝症候群出現，以致延誤病情，必要時可直接鑽孔探查。另外，對小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應注意其臨床表現各具特點：小兒腦受壓症状出現較早、較重，有時腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經功缺損，癲癇較多，預後較成人差；老年人因血管硬化、腦萎縮、腦的活動度大，故輕微頭傷也可造成嚴重損害，故急性硬腦膜下血腫多屬對沖性複合型血腫，常伴有腦內血腫，雖然腦水腫反應不象青年人重，但組織修復能力差，恢復慢，併發症多，死亡率亦高。
輔助檢查主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；顱骨X線平片檢查，約有半數病人可出現骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機理的參考；磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與範圍的優點，同時對處於CT等密度期的血腫有獨到的效果，因紅細胞溶解後高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號，故有其特殊優勢；此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對硬膜下血腫亦有定側或定位的價值（表1）。
表1 急性硬腦膜外血腫與急性硬腦膜下血腫的臨床特點
臨床特點 急性硬腦膜外血腫 急性硬腦膜下血腫
著力點 在著力同側 在著力對側較多，同側少
腦挫裂傷 輕，在衝擊部位多 重，在對沖部位多
顱骨骨折 絕大多數均有 約半數
血腫與骨折關係 絕大多數在同側 約半數在同側
原發性意識障礙 多較輕 多較重
中間意識好轉 較多，常能完全清醒 較少，不易完全清醒
蛛網膜下腔出血 較少、較輕 範圍廣
治療措施
急性硬腦膜下血腫病情發展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達50%～80%，一經診斷，刻不容緩，應爭分奪秒，儘早施行手術治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發性腦損傷較輕，病情發展較緩的病例，亦可在嚴密的顱內壓監護下或CT掃描動態觀察下，採用非手術治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應改行手術治療，任何觀望、猶豫都是十分危險的。
1）手術治療：手術方法的選擇須依病情而定，常用的手術方法有以下三種：①鑽孔沖洗引流術：根據CT顯示血腫所在部位，行鑽孔引流，若屬術前來不及定位的緊急鑽孔探查，則應按致傷機理及著力點，結合病人臨床表現作出定位，然後按序鑽孔。若屬對沖性損傷應首先在顳前部鑽孔，其次額部，然後頂部；若系直接衝擊傷，則先在著力部，繼而於對沖部位鑽孔探查。發現血腫後，應將鑽孔稍加擴大，以方便沖洗和清除血腫。如為液狀血腫，又無活躍性出血時，可於血腫較厚的部位再多作1～2個鑽孔，然後經各孔間插管沖洗常可將血腫大部排出。此時，若顱內高壓得以緩解，腦搏動良好，即可終止手術。於低位留置引流管一根，持續引流24～48小時，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經前囪側角穿刺反覆抽吸逐漸排出，若屬固態血腫則需鑽孔引流或開顱清除血腫。②骨窗或骨瓣開顱術：適用於血腫定位明確的病人；經鑽孔探查發現血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者；於鑽孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者；或於清除血腫後，腦組織迅速膨起，顱內壓力又復升高者。均應立即擴大鑽孔為骨窗或行骨瓣開顱， 在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。必要時應行腦穿刺排除腦內血腫，並行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流。術畢，如常縫合硬腦膜及頭皮各層，硬膜外置橡皮引流24～48小時。若在清除血腫後，顱內壓一度好轉，旋又增高時，應於可能存在顱內多發性血腫的部位，試行鑽孔及探查。特別是額、顳底部及腦內深部，必要時應藉助於術中B型超聲超聲行腦掃描檢查。在確定無其他血腫後，可行顳肌下減壓或去骨瓣減壓術，並應作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開、腦基底池引流。仍有懷疑時，尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查，以排除遺漏血腫或遲發血腫的可能。③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術：急性硬腦膜下血腫伴有嚴重腦挫裂傷腦水腫或並發腦腫脹時，雖經徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之後，顱內壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時，則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓，必要時尚需將受累的額極和顳極切除，作為內減壓措施，然後關閉顱腔。
顳肌下減壓：顳肌下減壓術是一個傳統的術式，作為急性腦挫裂傷伴硬腦膜下血腫清除後的減壓手術，減壓的範圍已有所擴大，可達8～10cm直徑但以不超過顳肌覆蓋面為度。將顳肌自顱骨表面充分剝離後，咬除顳骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部。然後星狀剪開硬腦膜達骨窗邊緣，止血後間繼縫合顳肌，顳肌筋膜不予縫合，以便減壓。分層縫合頭皮，不放引流。一般多行單側減壓，如有必要亦可行雙側顳肌下減壓。
去骨瓣減壓術：所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。通常，除非是術前已決定施行去骨瓣減壓，並有意將骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則，骨瓣的大小和部位較難達到減壓的要求。實際上，是否須行減壓措施，大多是在手術中作出決定的。因此，常於棄去骨瓣之後，還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突後面的蝶骨大翼一併切除，裨使顳葉和部分額2葉能向外凸出，減輕對腦幹及側裂血管的壓迫。但必須強調，去骨瓣減壓術應嚴格掌握指征，不可隨意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓後，由於腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質水分大幅流向（Bulk flow）紊亂等不良後果，早期可引起顱內遲發性血腫及局部水腫加重、腦結構變形、扭曲，增加神經缺損，後期尚可導致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等併發症。大骨瓣減壓的適應證為：急性或特急性顱內血腫，伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫，術前已形成腦疝，清除血腫後顱內高壓緩解不夠滿意，又無其他殘留血腫時；彌散性腦損傷，嚴重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫要予排除術；術前雙瞳散大、去腦強直，經手術清除血腫後顱內壓一度好轉，但不久又有升高趨勢者。
急性硬腦膜下血腫若屬老年人對沖性特急血腫，雙瞳散大光反應消失，血腫小而病情重，則預後極差。
2）非手術治療：急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術無否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是急性血腫術後，尤為重要。雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但為數甚少，不可存僥倖心理，事實上僅有少數亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發腦損傷較輕，病情發展遲緩，始可採用非手術治療。適應證為：神志清楚、病情穩定、生命征基本正常，症状逐漸減輕；我局限性腦壓迫致神經機能受損表現；CT掃描腦室、腦池無顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過10mm；顱內壓監護壓力在3.33～4.0kPa（25～30mmHg）以下。
病理改變
急性和亞急性硬腦膜下血腫都是由腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血，故均屬複合型硬膜下血腫，所不同者，僅是病程急緩上略有差異而已。兩者致傷因素和損傷病理亦雷同：即加速性損傷所致腦挫裂傷，血腫多在同側；而減速性損傷所引起的對沖性腦挫裂傷出血常在對側；一側枕部著力恆於對側額、顳部前份發生複合型硬膜下血腫，甚至同時並發腦內血腫；枕部中線著力易致雙側額極、顳尖部血腫；當頭顱側方打擊時，傷側可引起複合型硬膜下血腫，即硬膜下腦內血腫；頭顱側方碰撞或跌傷時，同側多為複合性硬膜下血腫或硬膜外血腫，對側可致單純性及/或複合型硬膜下血腫；另外，前額部遭受暴力，不論是打擊還是碰撞，血腫往往都在額部，很少發生在枕部，而老年人則常引起單側或雙側單純性硬膜下血腫。
臨床表現
急性者大多為複合型硬腦膜下血腫，故臨床表現酷似腦挫裂傷，所不同的是進行性顱內壓增高更加顯著，超過了一般腦損傷後腦水腫反應的程度和速度。病人傷後意識障礙較為突出，常表現為持續性昏迷，並有進行性惡化，較少出現中間清醒期，即使意識障礙程度曾一度好轉，也為時短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。亞急性者，由於原發性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過程略長，使顱內容積代償力得以發揮，因此常有中間清醒期，不過神志恢復的程度，不象硬膜外血腫那樣鮮明、清醒。
顱內壓增高症状：急性者，主要表現為意識障礙加深，生命體征變化突出，同時，較早出現小腦幕切跡疝的徵象；亞急性者，則往往表現頭疼、嘔吐加劇、躁動不安及意識進行性惡化，至腦疝形成時即轉入昏迷。
局灶性體征：傷後早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區，傷後即有相應的體征，如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現，系傷後早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重者，均應考慮顱內繼發血腫的可能。
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