家庭診療/人格障礙

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人格障礙的特徵是一種相對固定而不易改變的認知、反應和與人相處的行為模式，並且在各種場合均有社會適應不良。

每個人均有對他人和事物認知和相處的性格模式（人格特徵）。也就是說，所有的人對挫折的應對方式既是單一的又是複雜的，例如有些人喜歡通過別人的幫助來應對痛苦的境遇，而另一些人總是相信自己能夠處理好問題，有些人容易使事情化小，而另一些人容易使問題擴大。

雖然人們對挫折的反應傾向用同樣的方式，但如果第一次努力失敗，大多數人喜歡試用其他的方法。相反，人格障礙患者的處事方式非常固定，以至於他們對現實適應不良，並導致社會功能障礙。他們適應不良的思維和行為方式可以追溯到兒童早期甚至更早，並持續終生。他們往往容易在社交場合、人際關係中或工作場所陷入麻煩。

患者對自己不恰當的思維和行為方式缺乏自知之明，相反他們常常認為自己的處事方式是正常和正確的。由於不當的行為給他人製造麻煩，家庭和單位不得不把患者送到精神科求治。與之相反，焦慮性障礙病人往往是給自己而不是給他人製造痛苦。人格障礙如果自己尋求別人幫助時--常常由於挫折所致--他們往往認為問題是由別人或者特定的痛苦環境引起的。

本病有下列類型：偏執性、分裂樣、分裂型、癔症性、自戀性、反社會性、邊緣性、迴避性、依賴性、強迫性以及被動攻擊性。分離性人格障礙過去亦稱為多重人格障礙，是具有不同人格障礙的總稱。

偏執型人格

本病患者往往把自己的敵意和內心衝突投射到他人身上，在人際關係中表現冷淡而疏遠。他們往往想從別人平常的並無惡意甚至善良友好的舉動背後找出敵意和惡毒意圖，並表現出懷疑，這種無端懷疑態度必然導致別人的反抗或攻擊行為，這樣反而又正好證實了他們原來的疑慮。

本病患者往往好訴訟別人，尤其是他們自感一身正氣而不勝憤慨之時更是如此。他們對自己在衝突中扮演的角色缺乏自知之明。雖然他們往往是在相對獨立地工作，但仍可表現效率極高而態度認真。

有些由於缺陷或殘疾（如耳聾）而感覺被疏遠的人更易罹患偏執型障礙。

分裂樣人格

本病患者往往是內向、退縮和孤獨，他們在情感上表現冷淡，在人際關係中表現疏遠。常沉湎於自己的思想和情感之中，害怕與人親近和關係密切。他們沉默寡言，往往像白日夢一般，喜歡進行理論上的臆想，而不愛實際行動。幻想是這種人常用的應對機制。

分裂型人格

本病患者像分裂樣人格障礙一樣，常常在人際關係和情感方面表現疏遠。另外，他們往往表現出一些奇異的思維、認知和與人交流的方式，這些奇特的表現與精神分裂症相似（參見精神分裂症和妄想性疾病）。本病比較常見於精神分裂症患者發病以前，但大多數成年患者不會發展為精神分裂症。有些患者可以出現一些迷信性思維，認為某種意念可以控制某些完全不相干的事情，例如，一個人會相信，從梯子下經過會帶來壞運，或令人憤怒的想法會對他人造成傷害等。分裂型人格障礙患者亦可以出現偏執性觀點。

癔症性人格

本病患者往往惹人注目地尋求注意，在行為上具有表演性。他們喜歡展示自己，容易與別人建立比較膚淺的關係，在情感上顯得誇張而幼稚，好努力激發別人的同情和注意（往往是色情和性感表現）。該類患者易激發性行為或把非性關係性化。其實他們可能不是真正需要性關係，而是在他們性感行為的背後存在著依賴和被保護的慾望。有些患者有疑病觀點，並誇大自己的軀體問題，以期獲得別人的注意。

自戀性人格

本病患者往往有一種優越感，對自己的價值和作用存在誇大的信念，被精神科醫生稱為是"沾沾自喜的人"。這種人格類型的人對失敗、缺陷和批評極度敏感，不能滿足對自己的較高要求時，易出現挫折感，併產生憤怒和嚴重抑鬱。在與別人相處的關係中，由於他們認為自己具有優越性，因而期望得到別人的羨慕，並懷疑別人嫉妒他們。覺得自己的要求必須立刻滿足，並易忽視其他人，認為別人的要求和思想不足以重視。他們的行為往往對別人構成侵犯性，被認為是自我中心、驕傲自大或自私的人。

反社會型人格

本病（以往稱為病態人格或社會病態人格）患者大多數為男性，表現對別人權利和感覺的漠視。為了物質上的需要或個人感覺滿意（不像自戀型人格認為自己比別人優秀），他們對別人進行欺侮。在本質上他們是衝動而不負責任地顯露自己的內心要求，他們對挫折的忍受性很差，有時出現敵意和暴力行為。他們的反社會行為，往往要給別人引起麻煩和傷害，但他們並不覺得慚愧和自罪，相反，他們還會隨意地把自己的行為合理化，並把責任推卸給別人。

這種人往往有酒精中毒、藥物依賴、性變態、性亂活動和屢遭囚禁等。他們容易出現工作失敗和遷居，家族中往往有反社會行為、藥物濫用、離婚和體罰等。在他們兒童性格形成時期，往往有情感上的忽視和身體上的虐待。本病患者的壽命短於人群平均年齡，但那些壽命較長的人隨著年齡增加，其症状有可能逐漸消失，從而使性格變得平穩。

邊緣性人格

本病患者大多數為女性，往往表現在自我形象、心境、行為和人際關係（常常是劇烈的暴怒）等方面的不穩定性。症状開始於兒童早期，但隨年齡增長而逐漸減輕。本病患者往往在兒童期缺乏適當的愛護，結果導致他們成人後感覺人生空虛，易憤怒而使性格變得不穩定。

這種人格障礙患者強烈要求被人照顧，他們顯得孤單和無家可歸。往往因為抑鬱、藥物濫用、進食障礙和過去遭受的虐待而渴望別人的幫助。然而，當他們害怕被照護他們的人拋棄時，他們的情緒可以出現戲劇性變化。他們常常顯露出不恰當而劇烈的憤怒，並伴有思維方式的改變，對世界、自己和他人的看法不是黑就是白，不是恨就是愛，或者反過來，從來沒有折衷。當患者覺得被拋棄和孤單時，他們會疑惑自己是否存在（這就是說他們感覺不到現實）。他們可以變得極度的衝動，進行一些缺乏穩定性的性亂活動或藥物濫用。有時，他們與現實脫離聯繫，以致出現短暫的精神病思維、偏執和幻覺。

在基層保健門診中，這類患者比較常見，他們經常看醫生，總重複同樣的要求或主訴模糊不清，但又不遵從醫生的治療。本病是最常見的由精神科醫生治療的人格障礙，因為他們總是不斷地尋求人們來照護他們。

迴避型人格

本病患者對遭受拒絕表現過分的敏感。由於可能被拒絕或失望，他們害怕開始新的人際關係或其他任何新事物。患者內心有強烈的想在情感上得到支持和被人接受的慾望。因為孤獨和不能與人很好相處，他們明顯表現出痛苦。和邊緣性人格不一樣，迴避性人格對拒絕的反應不是暴怒，相反地是覺得害羞和丟臉。迴避性人格障礙類似於社交恐怖症（見焦慮性障礙）。

依賴型人格

本病患者往往在生活中服從別人作出的重要決定和安排，並且讓他所依賴人的需求取代了自己的需求。他們缺乏自信，在獨立生活時覺得極不安全。他們常常聲稱自己不會作決定，不知道要做什麼和怎樣去做，由於害怕冒犯他們所需要的人，他們不願發表自己的意見，即使心中存在很多不滿。其他人格障礙患者往往亦有依賴人格特徵，但多是隱藏在主要症状的背後。有時患慢性疾病的成人亦可以出現依賴性人格。

強迫性人格

具有這種人格特徵的人往往是可信可靠，遵守制度而正統，但是他們對環境的變化適應很差。他們謹慎從事，再三權衡問題的各個方面，從而影響作出決斷。雖然這種性格特徵與西方文化要求很合拍，但患者由於責任心過強，不能容忍自己犯錯誤，在細枝末節上花費太多精力，而不能很好地完成任務。這種人多數會陷於瑣碎的具體方法問題，而卻沒有顧及總的任務和總的目標，他們很負責任，但卻為此而焦慮萬分，他們很少從自己的成就中享受到快樂。

這種人往往會取得很高成就，尤其是在需要程序化和細心的科學或其他智力領域。然而他們往往會感覺到孤獨，在人際關係中感覺到不協調，因為他們不可能嚴格要求別人和自己一樣，世界上的事物總是具有不可預期性，以致使他們常常難以適應。

被動-攻擊性人格

這種人格特徵的人往往有明顯的控制和懲罰別人的企圖。他們常表現出作風拖拉，效率

不高，陰沉抑鬱。這種人往往表面上同意從事他們實際上不要做的事，但又暗中作梗阻礙任務的完成，他們這種行為多數是為表達內心的敵意。

診斷

雖然不同類型的人格障礙其治療措施並不相同，但有些基本原則是共同的。因為這些患者大多數認為自己沒有治療的必要，往往是應其他人的要求來進行治療。然而對他們給予支持，強迫他們面對由於自己的思維和行為模式造成的不良後果是有幫助的。如果這種支持來自於同伴或者心理治療醫師時，其效果往往更為明顯。

治療醫師必須反覆指出由於其思想和行為模式造成的不良後果，有時必須對其行為進行限制，反覆促使患者面對現實。治療過程中得到家人的參與是非常有幫助的亦是必需的，因為集體壓力可能更為奏效。團體和家庭治療，集體居住生活和參與治療社會俱樂部或互助小組均會對治療有所幫助。

人格障礙患者有時可出現焦慮和抑鬱，並希望通過藥物來緩解情緒障礙，但由於人格障礙造成的抑鬱和焦慮通過藥物治療很難獲得滿意效果。有這些症状說明患者正在認識到自己存在的問題。但藥物治療往往又使患者並發藥物濫用和自殺企圖。如果患者有其他精神障礙，如重性抑鬱症、恐怖或驚恐障礙，可以考慮使用藥物治療，雖然可能只起到部分療效。

人格的改變需要很長的時間，短期治療是不能成功治癒一個人的人格障礙。但某些症状可以較快地發生改變，對輕率從事、社會隔離、缺乏自信或脾氣暴躁，用行為矯正療法可以獲得較好效果。然而長期心理治療（接談療法）是大多數治療的基礎，它能幫助患者了解其焦慮的原因，認識到自己的不良行為。有些人格障礙，如自戀性或強迫性人格障礙，用精神分析可以獲得最好效果，而另一些如反社會性人格障礙，用任何治療措施均沒有什麼效果。

人格障礙的可能結局

.嚴重人格障礙患者往往具有高危行為，易出現軀體疾病，如酒精或藥物依賴、自毀行為、不顧後果的性行為、疑病症和與社會價值的對抗。

.由於處於應激狀態，人格障礙患者易患精神疾病，不同的人格障礙其罹患精神疾病可能有所不同（如焦慮、抑鬱或精神病）。

.即使進行隨訪，人格障礙對治療的依從性亦很差，與正常人相比，他們對藥物反應不明顯。

.人格障礙患者的醫患關係較差。因為他們拒絕對自己的行為負責或者對人缺乏信任，要求過多，或極度貧困，醫生因此對其責怪，不信任甚至極端厭煩。