家庭診療/下肢和上肢動脈閉塞

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下肢動脈逐漸狹窄,首發症状是活動時下肢肌肉疼痛、痙攣乏力;這稱為間歇性跛行,在快速行走或上坡時症状出現更早,程度更重。疼痛的部位最常見是小腿,但也可在腳、大腿、股部或臀部出現,與動脈狹窄的部位有關。休息後疼痛可以緩解。通常,患者坐或站1~5分鐘後疼痛緩解又可行走直到再次出現疼痛。上肢動脈狹窄活動時可引起同樣類型的疼痛。

隨著病情加重,患者不出現疼痛的行走時間越來越短,甚至休息時也感覺疼痛。疼痛常從下肢遠端或腳開始,是一種嚴重的持續性疼痛;抬高患肢疼痛加重;疼痛影響睡眠。為減輕疼痛,患者休息時常將腳垂於床邊或採取坐位、下肢下垂的姿勢。

由於嚴重血供不足,腳發涼常有麻木感。皮膚乾燥、有鱗屑指甲頭髮生長不良。隨著動脈狹窄加重,可發生潰瘍,尤其易在受傷後出現。典型的潰瘍出現在腳趾、腳後跟,偶見於小腿。下肢可以萎縮。嚴重的閉塞可導致組織壞死(壞疽)。

下肢或上肢動脈急性、完全的閉塞時,患者感覺劇烈疼痛,患肢變冷、麻木。顏色蒼白或帶藍色(發紺)。閉塞以下動脈搏動消失。

下肢動脈

下肢動脈


診斷

根據患者敘述的症状及檢查時發現下肢某點以下動脈搏動減弱或消失,醫生可懷疑動脈閉塞存在。可用幾種方法估計患肢的血流情況:如上臂和踝部血壓的比較,正常時踝部血壓至少是上臂血壓的90%,但當動脈嚴重狹窄時踝部血壓低於上臂血壓的50%。

進一步確診的檢查有:超聲都卜勒,將探頭放在梗阻部位的皮膚表面,根據血流回聲了解阻塞的程度。彩色都卜勒是一種更完善的超聲技術,根據動脈內血流速度不同,它產生不同顏色的圖像。由於超聲檢查不需要注射造影劑,因此儘可能用來替代血管造影

血管造影:經動脈注射一種不透X線的藥物,然後在X線下觀察血流速度、動脈管徑及有無阻塞。血管造影后可作血管成形術治療動脈狹窄。

治療

在可能的情況下,間歇性跛行患者每天至少應步行30分鐘,感覺疼痛時則停止行走,疼痛緩解後,再開始行走。通過這種鍛煉,常可延長患者的無痛行走距離,這可能與鍛煉改善肌肉功能並使供應肌肉的側支循環增加有關。動脈閉塞患者應禁止用任何類型的煙草。抬高床頭10~15cm增加下肢的血流量

可使用己酮可可鹼一類的藥物盡量改善肌肉的供氧。其他藥物如鈣拮抗劑、阿司匹林也是有益的。有時β受體阻滯劑(可減低冠心病患者的心率、降低心肌耗氧量)可加重下肢動脈閉塞患者的症状。

腳部護理

護理腳的目的是為了保護腳部血循環,預防血循環不良的併發症。對腳有潰瘍的患者,必須仔細護理,防止病變進一步加重造成截肢。保持潰瘍清潔,每天用中性肥皂水或鹽水沖洗,然後用清潔、乾燥的敷料包紮。患者應嚴格臥床休息並抬高床頭。糖尿病患者必須儘可能控制血糖。腳的血循環不良或糖尿病患者,如腳潰瘍7天以上未癒合,應去找醫生診治。通常要使用抗生素。如潰瘍感染,常常給口服抗生素。潰瘍癒合需幾周,甚至幾個月時間。

下肢循環不良患者應使用下述自我保健措施和預防方法:

.每天檢查足部有無裂口、潰瘍、雞眼胼胝

.每天用溫水洗足,使用中性肥皂,擦乾皮膚

.乾性皮膚者使用護膚油,如羊毛脂

.使用非藥物粉劑保持足部乾燥。

.剪足趾甲不要太短。

.請足醫治療雞眼或胼胝。

.不使用粘著的或粗糙的化學藥品。

.每天換襪,經常換鞋。

.不穿緊身弔帶襪或緊口彈力長襪。

.穿鬆軟的羊毛襪使足部保暖。

.不使用熱水袋或加熱墊保暖。

.鞋要合足,足趾不受擠壓。

.如足有畸形需要特製鞋,應詢問足醫。.不穿拖鞋或赤足走路。

血管成形術

醫生常在血管造影后,立即作血管成形術。血管成形術是將帶有球囊導管插入動脈狹窄處,然後給球囊充氣以解除梗阻。患者作血管成形術僅需住院1~2天,避免了施行大手術,患者術中無痛苦,但要躺在硬的X線台上,有些不舒服。可給少量的止痛藥,一般不需要用麻醉。術後可使用肝素,預防手術部位形成血栓。很多醫生更願意使用血小板抑制劑如阿司匹林等防止血栓形成。可通過超聲檢查了解手術的效果及狹窄是否複發。

如動脈狹窄範圍較廣泛,閉塞血管長度較長或動脈有嚴重、廣泛的硬化,都不宜作血管成形術。動脈狹窄處有血栓形成、栓子脫落阻塞遠端血管或血液滲入動脈內膜使管壁腫脹,導致血流阻斷、出血(多見於使用肝素預防血栓)等,需外科手術治療。

除球囊外,雷射、機械切割、超聲導管、支架等器械也常用於緩解血管閉塞,但沒有一種方法特別有效。

外科手術

手術可緩解症状、治癒潰瘍、避免截肢。如梗死的範圍很小,醫生可只將血栓取出,也可作旁路血管移植術,用合成材料製成的人造血管或從身體其他部位取的靜脈連接閉塞處上、下的動脈。另一種方法是切除閉塞或狹窄的血管,用移植體代替。切斷閉塞部位附近的神經(交感神經切斷術)防止動脈痙攣,對有些病例是很有效的。

在不得不截肢來切除感染組織、緩解持續性疼痛及阻止壞疸繼續惡化時,應儘可能少切除肢體,尤其要準備安置假肢時。

32 腹主動脈及其分支 | 伯格病 32
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