室性心動過速
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室性心動過速（VT）是指發生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導纖維、心室肌的快速性心律失常，Wellens將其定義為：頻率超過100次/min，連續3個或3個以上的自發性室性電除極活動，包括單形非持續性和持續性室性心動過速以及多形室性心動過速，如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發的室性心動過速，則必須是持續6個或6個以上的快速性心室搏動（頻率>100次/min）。室性心動過速可以起源於左心室及右心室，持續性發作時的頻率常常超過100次/min，並可發生血流動力學狀態的惡化，可能蛻變為室撲，室顫，導致心源性猝死，需要積極治療。
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病因
可由心臟手術、心導管檢查、嚴重心肌炎、先天性心臟病、感染、缺氧、電解質紊亂等原因引起。但不少病例其病因不易確定。可分為器質性心臟病引起及非器質性心臟病引起兩大類，見下：
器質性心臟病引起的室速
（1）冠心病：各種類型的冠心病如急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心絞痛或無痛性心肌缺血等均可發生室性心動過速。急性心肌缺血可造成缺血區心肌激動延遲所誘發的折返活動。陳舊性心肌梗死則常為梗死邊緣瘢痕區心肌構成的折返。心肌梗死患者發生室性心動過速的病理基礎，主要為顯著的室壁運動異常、左心室室壁瘤形成和顯著的左心室功能減退。
（2）原發性心肌病： 擴張型心肌病，肥厚型心肌病和限制性心肌病均可發生室性心動過速。原發性心肌病患者的心肌內心肌細胞壞死、纖維化、病變。心肌失去正常結構及形態，使傳導發生障礙形成折返，引起室性心動過速發作。
（3）二尖瓣脫垂： 室速起源於乳肌及瓣環，常由折返引起，多為單形性室速。多形性室速多由自律性增高或觸發活動所致，被認為是引起心臟性猝死的機制。
（4）肥厚型心肌病：肥厚型心肌病（HCM）是一種原因不明的心肌疾病，特徵為心室壁呈不對稱性肥厚，常侵及室間隔，心室內腔變小，左心室血液充盈受阻，左心室舒張期順應性下降。根據左心室流出道有無梗阻分為梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能與遺傳等有關。肥厚型心肌病有猝死風險，是運動性猝死的原因之一。
（5）心肌炎： 常常是室性心動過速的常見原因。
另外，高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等也可以引起不同程度的室性心動過速。
無器質性心臟病性室性心動過速
（1）電解質紊亂和酸鹼平衡失調：如低鉀血症、高鉀血症、低鎂血症及酸中毒等常引起室性心動過速，若合併有器質性心臟病則更易發生室速。
（2）藥物和毒物作用：洋地黃類藥物、抗心律失常藥物奎尼丁、擬交感胺藥物、青黴素過敏等。
（3）特發性室速：是指無明顯器質性心臟病患者的室性心動過速。以青壯年居多，病人可能存在心臟病，特發是相對而言。
臨床表現
2.重者發紺、氣促、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、心絞痛，甚至衍變為心室顫動而猝死；
3.快而略不規則的心律，心率多在120－200次／分，心尖區第一心音強度不等，可有第一心音分裂，頸靜脈搏動與心搏可不一致，偶可見「大炮波」；
4.基礎心臟病的體征。
診斷檢查
（1）心室率常在150—250次/min之間，QRS波寬大畸形，時限增寬
（2）T波方向余QRS無波主波相反，P波與QRS波之間無固定關係。
（3）Q—T間期多正常，可伴有Q—T間期延長，多見於多形室速，
（4）心房率較心室率緩慢，有時可見到室性融合波或心室奪獲。
心電圖特徵：
- 3個或以上的室性期前收縮連續出現；
- QRS波群形態畸形，時限超過0.12秒，ST-T波方向與QRS波群主方向相反;
- 心室率通常為100~250次/分，心律規律，但亦可不規律。
- 心房獨立活動與QRS波群無固定關係，形成室房分離；偶爾個別或者所有心室激動逆傳奪獲心房；
- 通常發作突然開始；
- 心室奪獲與室性融合波：室速發作時少數室上性衝動可下傳心室，產生心室奪獲，表現為在P波之後，突前發生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態介於竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室，心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據。按室速發作時QRS波群的形態，可將室速區分為單行性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。
治療
控制心室率和終止室速
室速可分穩定的、不穩定的之分，對於血流動力學穩定的，首先考慮抗心律失常藥物控制心室率和終止心動過速。與器質性心臟病有關的，可以經脈注射胺碘酮，或者利多卡因。無效則可重複給藥。與洋地黃類藥物中毒有關室性心動過速應立即停用洋地黃，補充鉀和鎂，靜脈注射苯妥英鈉，無效可重複用藥。
對於不穩定的持續性室速，血流動力學不穩定的首先考慮同步電復律，復律成功後可靜脈應用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物，以防止室速短時間內複發。
預防複發
預防複發的首要步驟為去除病因，如治療心肌缺血，糾正水、電解質平衡紊亂，治療低血壓、低血鉀，治療充血性心力衰竭等有助於減少室速發作的次數。竇性心動過緩或房室傳導阻滯時，心室率過於緩慢，有利於室性心律失常的發生，可給予阿托品治療，或應用人工心臟起搏。考慮藥物長期治療的毒副作用，如心室晚電位陰性，非持續的或程式控制刺激不能誘發持續室速，不一定需抗心律失常治療，如心室晚電位陽性、持續反覆的發作或程式控制刺激可誘發室速，病人同時伴有心功能不全時，有相當的危險性，需要用藥預防。藥物的選擇最好通過電生理檢查來篩選。QT間期延長的病人優先選用IB類藥，如美西律。普羅帕酮療效確切，副作用較少，亦可優先選用。胺碘酮亦十分有效，但長期應用可能發生嚴重的不良反應。β-阻滯劑能降低心肌梗塞後猝死發生率，對預防心梗後心律失常的療效較好。維拉帕米對大多數室速無預防效果，但可應用於「維拉帕米敏感性室速」病人，此類病人常無器質性心臟病基礎，QRS波群呈右束支傳導阻滯伴有電軸左偏。單一藥物無效時，可選用作用機制不同的藥物聯合應用，各自用量均可減少。
參看
參考
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