大網膜粘連症候群

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大網膜粘連症候群(omental adhesion syndrome)系指腹腔感染外傷及手術後癒合過程中,與下腹部腹膜、切口或盆腔粘連的網膜組織發生纖維性攣縮,牽拉橫結腸而引起的急性腹痛腹脹便秘等一組症候群,又稱「手術後橫結腸功能紊亂」。本徵由Howitz(1888)首先報導,後經McCann(1941)進一步詳細描述。國內曹聖予(1954)、王洪緒(1965)及孫德麟(1965)對本徵進行了有關診斷及治療的探討,但近30餘年來報導較少。

目錄

大網膜粘連症候群的病因

(一)發病原因

本病的發生與下腹腔感染及手術有密切關係。

大網膜的下緣呈圍裙狀,完全游離,活動性很大。另外,大網膜還具有滲出、吸收及修復等許多生理功能。當下腹部存在炎性病灶,手術及外傷創面(特別是闌尾切除術子宮附件的手術),大網膜很快移動並接近病灶及受到損傷的腹膜和手術部位(包括手術區的腹壁縫合切口及內臟的縫合處)。其目的是限制炎症的擴散,促進滲出的吸收,加強腹膜及內臟手術創傷的修復、癒合能力。但這一過程有時給部分病人帶來了負面的影響,各種病灶及創面經大網膜包裹和愈著後,由於纖維組織過度形成,繼而瘢痕性攣縮,最終不同程度的牽拉橫結腸向下移動。

(二)發病機制

根據臨床資料,大網膜因粘連而縮短的程度可達原長度的15%~20%,因此該段網膜的緊張度明顯增加。其結果迫使橫結腸不同程度向下移位,腸管伸長或成角,嚴重影響腸道的通暢,甚至發生梗阻。參考鄭扶民等的意見,可將橫結腸向下牽拉移位的程度分為3度。

1.輕度 僅少部分網膜粘連、攣縮,對橫結腸牽拉的作用不明顯,僅在軀幹過伸位時才出現症状

2.中度 大網膜粘連範圍較廣泛,攣縮也較明顯,橫結腸處於輕度下移狀態,經常出現腹部症状

3.重度 由於大網膜明顯攣縮,將橫結腸牽拉移入下腹,或腸管呈銳角狀,或完全閉塞,臨床症状嚴重。

大網膜粘連症候群的症状

大多數病人近期內有下腹部手術史,特別是闌尾切除及子宮附件手術。發病多從術後2周開始,但個別病人可能在手術後數年才出現症状。相當部分病人發病前有一些誘發因素存在,如飽餐、體力活動頻繁等。

1.症状 腹部疼痛是常見的主訴腹痛多在餐後半小時左右發生,以中上腹部為主,呈陣發性脹痛。每次持續數分鐘到十幾分鐘不等。個別病人可出現較嚴重的持續性絞痛,陣發性加重,病情嚴重。輕者,取屈身側臥體位時,腹部症状可明顯緩解,甚至消失。伴隨著腹痛的症状有噁心嘔吐腹脹納差等。大多數病人出現便秘大便1次/3~5天,個別病人可因頑固性便秘而就醫,這些均屬橫結腸排空障礙的表現。

2.體征 腹部切口瘢痕區及中上腹部輕度壓痛,有時可觸及過度膨脹的橫結腸。腹肌緊張反跳痛不明顯,部分病人可出現典型的腹壁牽拉征陽性。檢查方法:

(1)軀幹過伸試驗:令患者側臥於檢查床上,盡量使軀幹向後呈過伸狀(即胸部下肢用力後伸使腰部向前挺起),或在醫生幫助下完成這種姿勢,出現手術切口區或中上腹疼痛者為陽性。

(2)切口下拉試驗:患者取仰臥,檢查者用手按壓切口上部,並用力向下牽拉,出現腹部疼痛者為陽性。

上述檢查法在於用力牽引粘連、攣縮的大網膜,加大橫結腸下移的程度,使其產生症状。

1.病史 近期病人有下腹部手術史,或下腹部的感染史,或有頑固性便秘等。

2.臨床特點 餐後中上腹部陣發性脹痛伴噁心、嘔吐;屈曲側臥位症状緩解;體征:腹部切口瘢痕區輕度壓痛,腹壁牽拉征陽性。

3.輔助檢查 X鋇劑灌腸可見右半結腸腸腔增寬、成角、固定;橫結腸局限性、節段性痙攣;鋇劑橫結腸受阻,排空時間延長;橫結腸明顯下垂等。

大網膜粘連症候群的診斷

大網膜粘連症候群的檢查化驗

重點在於了解橫結腸被牽拉的狀態。

1.鋇劑灌腸造影 有5個影像特點:

(1)右半結腸腸腔增寬、成角、固定。

(2)橫結腸顯示局限性、節段性痙攣

(3)橫結腸蠕動力增強。

(4)鋇劑受阻於橫結腸,且排空時間延長。

(5)橫結腸明顯下垂。

2.纖維結腸鏡 腸鏡通過橫結腸較困難,或顯示有局限性狹窄,但腸黏膜正常。

3.腹腔鏡檢查 可觀察到大網膜與下腹部或切口的粘連攣縮的程度及範圍。

大網膜粘連症候群的預防和治療方法

(一)治療

根據病程長短,症状的嚴重程度來決定。

1.非手術治療 適用症状輕,僅偶爾發作者。採用調理飲食,腹部理療,適當休息,並佐以解痙及通便的藥物,可使症状緩解。

2.手術治療 非手術治療無放者,可考慮手術治療。

(1)腹腔鏡手術:將纖維化粘連的大網膜予以切斷,解除對橫結腸的牽拉作用,使症状得以緩解。此方法手術創傷小,恢復快。

(2)開腹手術:切斷粘連或切除纖維化攣縮的大網膜,解除橫結腸之梗阻。

(二)預後

大網膜粘連症候群的護理

預防本病的發生,術中及術後應注意處理好下列問題:

1.行闌尾切除時忌用大網膜固定於闌尾殘端處,以免增加粘連的機會。

2.術中如發現血供不全的大網膜,應予以切除,以免日後因炎症而與下腹壁發生粘連。

3.關腹前平展大網膜並恢復原位,縫合腹部切口,勿將大網膜誤縫於切口處。

4.術後促進胃腸蠕動,以減少粘連發生。

參看

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