基礎檢驗學/關節腔穿刺液檢查

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滑膜由富有血管結締組織和間質上皮構成,薄而光滑,襯於纖維囊的內面,緊貼關節軟骨邊緣。正常滑膜呈粉紅色,濕而滑潤。滑膜還形成一些絨毛、皺襞突出於關節腔中。滑膜內有豐富的血管和毛細管淋巴管,可分泌滑膜液。滑膜的細胞有兩種,一種有吞噬作用,加一種有分泌作用,分泌透明質酸蛋白質的聚合物,此聚合物是由葡萄糖醛酸-葡萄葡萄為單位組成的聚合體,還有2%的蛋白質,分子量約為(5-10)×106。滑膜的血管網淋巴網靠近關節腔,關節腔與這些網之間不良好的體液擴散和交換。因此血液內的物質包括抗生素可以很快地擴散至關節腕內;同樣注射到關節腔內的某些小分子量物質,也可以很快地進入血液。至於注射到關節腔內的大分子物質,如膠體溶液,細小混懸液和蛋白質等,則主要由淋巴管清除。關節腔為由關節面與滑膜圍成的裂隙,內含浮雕膜液。滑膜液為無色或淡黃。粘稠和微鹼性的液體,含有96%的水和4%的固體,比密為1.010,Ph為7.3左右,含少量細胞。正常滑膜液與血漿分比較見表16-3。滑膜的功能為提供營養、潤滑關節面、增加關節將近能。微生物進入關節腔一般比進入腦脊液容易,所以在感染過程中,關節受侵襲比較常見。關節發生炎症時,常累及滑膜,使滑膜液的化學組成、細胞成分均發生改變,滑膜液的變化可直接反應關節炎症的性質和程度,因而滑膜液的檢查具有重要的臨床意義。

表16-3 正常滑膜液與血漿成分比較

滑膜液 血漿
總蛋白 10-30g/L 60-80g/L
白蛋白 55%-70% 50-65%
α 1球蛋白 6-8% 3-5%
α 2球蛋白 5-7% 7-13%
β -球蛋白 8-10% 8-14%
γ -球蛋白 10-14% 12-22%
透明質酸聚合物 3-4g/L
葡萄糖 3.4-5.6mmol/L 3.9-6.1mmol/L
尿酸 119-476 μ mol/L 119-476 μ mol/L

一、標本採集與保存

關節腔穿刺應由有經驗的臨床醫師在嚴格的無菌操作下進行。即使大關節如膝關節在正常情況下也只含0.1-2ml 的滑膜液,因此干抽是常有之事,除非有明顯積液存在。

關節腔穿刺和適應證有:①原因不明的關節積液;②疑為感染性關節炎尋找病原菌;③抽積液或向關節腔內注藥,以達到治療目的。

標本採集後應分別半裝入3個無菌試管中,第一管作微生物學檢查及一般性狀檢查;第二管用肝素抗凝每毫升滑膜用25U肝素鈉細胞學及化學檢查;第三管不加抗凝劑以觀察有無凝因。同時記錄抽出液量,不宜選用草酸鹽和EDTA粉劑作抗凝,因為這些物質影響滑膜液的結晶檢查,如果注射器中抽出液很少僅幾滴時,採取標本後應酬注意即時送驗及時檢查。

如果浮雕膜液須保存,必須離心除去細胞,因為細胞內酶釋放出來會改變滑膜液的成分。4攝氏度下可保存10天,必要時置負20攝氏度下凍結,如不能及時測補體或酶等應保存在負70攝影氏度以下。

二、一般性狀檢查

1.量正常關節腔內存在0.1-2ml滑膜液很難抽出。靜置後不會凝固。輕度炎症時色澤變黃,因漏出的紅細胞崩解,血紅蛋白游離出來所致。穿刺損傷的出血,可從注射器內液體分段不均一性得到證實,職離心後上清液為深黃色是關節陳舊性出血。在嚴重細菌感染時,肉眼可見膿樣液體,但在感染的早期滑膜液外觀可以正常。乳糜樣滑膜液可見於結核性關節炎、慢性類風濕關節為、急性痛風性關節炎等。

3.透明度正常滑膜液為透明清亮。混濁者可能與白細胞增加有關。還可能是大量結晶、脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀的退化滑膜細胞形成的懸浮組織,可用清、微渾、渾濁等報告。

4.粘稠度正常滑膜液的粘稠度高。關節炎症時,由於滑膜液中透明擀酸聚合物被游離的溶解酶分解,又因炎症滑膜液增多,致使透明質酸聚合物濃度被稀釋,所以滑膜液粘稠性有不同程度降低,一般用拉絲試驗檢查其粘稠度,此法簡便。患化膿性關節炎時,則滑膜液拉不出絲來。

5.凝塊形成正常滑膜液不含纖維蛋白原和其它凝血因子因此不會凝固。當炎症時,血漿中凝血因子滲出可形成凝塊,凝塊大小一般與炎症程度成正比。

三、化學檢查

滑膜液的化學檢查除粘蛋白凝塊形成試驗外,常因粘稠度高而取樣困難,必要時可用透明質酸酶降低其粘度後,再測定化學成分。

1.粘蛋白凝塊形成試驗:正常滑膜液的粘蛋白凝塊形成良好。如果凝塊形成一般或差。說明透明質酸聚合物已有解聚或被稀釋,可以生各種病因引起的炎症,但無鑒別診斷的價值。

2.蛋白質定量:正常滑膜液中總蛋白質為10-30g/L,其中白蛋白與球蛋白之比約為4:1,無纖維蛋白原。炎症時由於滑膜滲出增加,總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白質增加量可反映炎症的程度,通常SF蛋白質含量由低到高依次為:健康人、外傷性、類風濕性、感染性關節炎。

3.葡萄糖定量:測定滑膜液葡萄糖時,應同時測定患者的空腹血糖,正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低,其差值在0.5mmol/L以內,差值如在2.2mmol/L以上時,應考慮為化膿性關節炎。主要是由細菌對葡萄糖消耗所致的。

4.尿酸:滑膜液顯微鏡檢查發現疑似尿酸鹽結晶時,可用生化定量方法測定尿酸含量加經鑒別,這對尿酸鹽育風的診斷是有價值的。

5.乳酸:在化膿性關節炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高,但灑病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。類風濕性關節炎時SF乳酸可見輕度增加。至今滑膜液中乳酸含量的參考值尚無公認,因此各實驗室應自行檢查確定。

6.其它有報導正常滑膜液中尿素為7-12.5mmol/L,白蛋白定時為5.5-55g/L透明質酸聚合物3-4g/L,一些炎症時SF中LD活性可增加。

四、顯微鏡檢查

滑膜液採集後,應立即進行檢查

1.細胞計數:細胞少時應用FuchsRosenthal計數板進行計數,如用改良自動控制牛鮑計數板應增加計數面積。當細胞多時可用生理鹽水稀釋後計數,若粘稠度高時,計數前可用透明質酸酶處理降低粘稠度後再取標本。如契約大量紅細胞而干擾折細胞計數時,應用0.1mol/L鹽酸液或含10g/L白皂素的氯化鈉液稀釋以便函契壞紅細胞。

正常滑3膜液應無紅細胞,白細胞參考範圍為(200-700)×106/L。關節炎症時,白細胞數增加。化膿必還將有節炎時細胞數往往超過50000×106/L。在急性尿酸鹽痛風、類風濕性關節炎進細胞數可高於20000×106/L,但淋病奈瑟菌感染的早期,滑膜液細胞通常不高。

2.細胞分類:最好採用微量細胞玻片離心沉澱收集細胞,以保存細胞的原來形態。對粘稠度高的標本可用透明質酸酶處理後再沒淀,正常滑膜液中含有65%左右的單核-巨噬細胞,大約10%淋巴細胞和約20%的中性粒細胞。偶見軟骨細胞、組織細胞。

炎症活動期中性粒細胞可超過75%,在化膿性關節炎時中性粒細胞可高達95%。病毒感染結核桿菌感染時,淋巴細胞和單核細胞增加,並有可出現異型淋巴細胞。在類風濕性關節炎、痛風等病的滑膜液中可見到中性粒細胞內有大量免疫複合物形成的包涵體,呈灰色,大小約0.52μm。這種細胞稱為類風濕細胞(又稱「RA」細胞)。

3.結晶:滑膜液檢查中很重要的內容為結晶檢查,除一般生物光學顯微鏡檢查外,最好用偏振光顯微鏡作鑒定。臨床滑膜液常見的結晶有尿酸鹽、焦磷酸鈣、磷灰石、脂類和草酸鈣結晶,分別存在各種痛風濕患者中,外源性結晶可見於關節手術套上的滑石粉結晶以及治療注射後的皮質類固醇結晶。

結晶檢查進用的玻片和蓋玻片應該應用乙醇處理並清潔後再用試鏡紙仔細擦乾,以消除外來的顆粒,另一面新標本用蓋玻片蓋上後,其邊緣最好乾淨的指;甲油封固,以阻止其蒸發指甲油與滑膜液的變界處形成的結晶應忽略不計。

(1)尿酸鹽結晶:在偏振光顯微鏡下呈雙折射的針狀或桿狀,長度約5-20μm。注意細胞內有無此類結晶存在。若細胞內尿酸鹽結晶是急性尿酸鹽痛風的特徵,95%急性尿酸鹽痛風濕患者的SF中可找到此結晶。有尿酸鹽結晶時,不能排除同時有細菌存在。

(2)焦磷酸鈣結晶:呈比折射的捧狀,長方形或菱形,長度為1-20μm。寬度約為4μm,可崢於假風濕甲狀腺功能低下或甲狀膀腺功能亢進的SF中。

(3)磷灰石結晶:由於它是非雙折射性的,而且大小,僅1μm左右不易在光鏡下認出,有時這些結晶重疊成球狀時較易發現。這種結晶可被細胞吞噬後成為胞質內的包涵體。偶見於關節鈣化的SF中。

(4)脂類結晶:以膽固醇結晶較為常見,除平板缺口形外,在慢性滲出液時也可呈雙折射針形或菱形,見於類風濕性關節炎、結核性關節炎的SF中。

(5)草酸鈣結晶:形態與尿液中草酸鈣結晶相似,除游離於細胞外,有時吞噬細胞內也可出現草酸鈣結晶,可見於慢性腎衰、先天性草酸鹽代謝障礙引起的急、慢性關節炎的SF中。

(6)滑石粉結晶:呈十字架形,大小約為5-10μm。見於手術後殘留滑石粉引起的慢性關節炎。

(7)皮質類固醇結晶:可呈針狀、菱形,有時經短棒狀、盤狀、碎片狀或重疊成大塊狀。這種結晶可見於注射過該藥的慶節腔內,並持續數月之久。

有人發現不同的結晶可在同一標本中出現,例如尿酸鹽和焦頭爛額磷酸鹽,尿酸鹽和磷灰石結晶同時存在等。

4.其它:在系統性紅斑狼瘡患者的滑膜液中可找到LE細胞,但並非特異在類風濕性關節炎患者的滑膜液中有時也可能有LE細胞出現。

五、免疫學檢查

1.類風濕因子RF)約60%類風濕性關節炎血清的類風濕因子呈陽性,滑膜液中RF陽性率較血清高,而且早於血清中出現,膽也並非特異如結核性親節炎時SF中也可出現RF陽性。

2.抗核抗體:已證實有70%系統性紅斑狼瘡和約20%的類風濕性關節炎的滑膜液中可檢出抗核抗體,因此在系統性紅斑狼瘡如有關節炎症時,可抽取滑膜液作抗核抗體檢查。

六、微生物學檢查

微生物學檢查應列入常規檢查項目之一。首先應作塗片革蘭氏染色,大約75%鏈球感染、50%革蘭氏陰性桿菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到細菌,如果懷疑結核性時可用ZiehlNeelson染色後尋找抗酸性桿菌,但其陽性率僅20%左右,應考慮作結核性桿菌培養或PCR檢查,以提高其陽性率。約30%細菌性關節炎檢查不出病原菌,因此需要氧培養陰性時請勿輕易排除細菌性感染,還應想到做厭氧菌和真菌培養。

七、幾種常見關節滑膜液的特徵

常見關節炎可分成三類:非炎症性、非化膿性和化膿性。其各自滑膜液的特徵見下表16-4。

表16-4 正常關節和幾種常見關節炎時滑膜液的特徵

顏色透明度 粘稠度 粘蛋白凝塊 細胞計數及分類 蛋白質 結晶 細胞塗片或培養
正常關節 淡黃色,清亮 良好 200-700 ,中性粒細胞占 20% 10-30g/L 與血糖相差不大
非炎症性 損傷性關節炎
退行性關節炎
黃至血色,常混濁
黃色,清

良好
良好
2000 左右, RBC 多中性粒細胞占 30%
1000左右中性粒細胞占 15-25%

同上
同上


非化膿性 類風濕性關節炎
風濕熱
痛風
黃至淺綠色混濁
黃色稍混濁
黃色至乳白色混濁低


一般或差
良好或一般
一般或差
15000-40000 中性粒細胞占 60-90%
10000-12000中性粒細胞占 50%左右
1000-2000中性粒細胞占 60-70%


同上
同上
同上
偶見膽固醇結晶

尿酸鹽結晶


化膿性 結核性關節炎
化膿性關節炎
黃色混濁
淺灰或白色混濁至膿樣


25000 左右早期中性粒細胞占 ,以後淋巴細胞占多數
75000左右中性粒細胞占 75-90%
與血糖相差較大
同上

陽性
陽性
32 幾種滲出液的鑒別 | 胃液和十二指腸液檢查 32
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