呈腎上腺素能依賴性

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腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速(adrenergic dependent torsades despointes ventricular tachycardia,ADTdpVT)是一種由於多基因突變遺傳缺陷所致多種離子通道異常,導致Q-T間期延長、反覆發作TDP、反覆發作暈厥猝死的臨床症候群

目錄

呈腎上腺素能依賴性的原因

(一)發病原因

既往將ADTdp分為下列三種類型:

1.Jervell-Lange-Nielson症候群(JLNS) 特點是伴有先天性耳聾Q-T間期延長、T波異常,在緊張應激狀態下出現尖端扭轉性室性心動過速(TDP)或心室顫動,甚至暈厥猝死,系常染色體隱性遺傳疾病

2.Romano-Ward症候群(RWS) 為常染色體顯性遺傳性疾病,不伴有耳聾,余與JLNS相同。Ganstorp症候群為RWS的亞型,表現為無先天性耳聾,伴血清鉀降低。

3.散髮型 無家族史,聽力正常,其餘同JLNS。

(二)發病機制

近年來認識到基因突變是其遺傳基礎的基本動因。ADTdp具有遺傳異質性,目前已知至少有6種LQTS(LQT1~LQT6)的變異位點為常染色體顯性遺傳,其中5種已在染色體上定位,4種已確立相關的突變基因。JLNS屬於LQT1,相關突變基因為KVLQT1。當JLNS患者的父母雙親都含有KVLQT1,並從雙親遺傳獲得異常基因純合子時,KVLQT1使心臟離子通道功能異常即鉀通道調控功能異常。使心肌復極明顯延遲表現為Q-T間期明顯延長,屬常染色體顯性遺傳。其基因攜帶者也只有在低鉀等條件時才發生TDP。KVLQT1還通過編碼聽力元件而出現先天性聽力異常及耳聾,而耳聾屬常染色體隱性遺傳。由於形成JLNS的條件如此特殊,所以JLNS很少見。其他各型LQT即構成RWS,所以RWS是由多種遺傳缺陷所致,屬常染色體顯性遺傳。其已知的相關基因有LQT2、LQT3(HERG)、LQT4(SCN5A)、LQT5、LQT6(KCNE4)。

缺陷基因介導細胞膜離子通道調控功能異常:SCN5A編碼鈉通道使Na 內向電流增加,其離子介導有可能與Cl-異常有關。KVLQT1、KCNE1及HERG編碼鉀通道,使K 外向電流降低。因此無論哪一種或多種基因突變均可導致K 外流減少,和(或)Na 內流增加即內向電流增大。致使動作電位2相及3相時程延長及膜電位增高。產生復極延遲及不完全。心電圖表現為Q-T間期延長、TU波異常。由於這種電異常產生後除極(特別是早期後除極EAD)易達閾電位而引起觸發性心律失常,表現為TDP或心室顫動。EAD與TDP的形成和維持與心肌中層M細胞也有關,心律失常的維持與折返機制有關。

JLNS多在情緒激動、精神緊張、運動及勞累導致心率增快時出現TDP,表現為發作性暈厥甚至猝死。此與交感神經張力增高、兒茶酚胺增多促使鈣通道開放、Ca2 內流增多有關,因其促使內向電流增大,加重了細胞膜內外離子流的失衡,更易於產生後除極特別是EAD及觸發性心律失常。有的ADTdp平時不表現出Q-T間期延長,只有當交感神經張力增高、內向電流增大更為明顯時才出現。因此,將JLNS與RWS及與其並發的TDP稱之為腎上腺素依賴性TDP。但也有少數ADTdp患者是在睡眠或安靜狀態發病(為HERG及SCN5A基因缺陷類型),屬於間歇依賴性;同時腎上腺素能神經興奮亦能促使藥物所致繼發性LQTS患者TDP的發作,說明在發生機制上兩型均有少許交叉。

呈腎上腺素能依賴性的診斷

ADTdp少見。美國每年約有3000例兒童及青少年死於本病,約2/3基因攜帶者發生暈厥猝死率約為15%。發病年齡從出生後數天至50歲。TDP的首發病年齡階段多在嬰兒及兒童期。主要表現為發作性暈厥及猝死。暈厥幾乎都是發生在交感神經高度緊張或張力突然變化的情況下(發作呈腎上腺素能依賴性特點),例如劇烈運動、勞累、排便精神緊張疼痛恐懼焦慮噩夢、聲光刺激等。心率逐漸加快並出現室性期前收縮,從而誘發TDP,有時可轉化為心室顫動而猝死。症状輕者意識不喪失,僅出現黑矇、眩暈,可有視力模糊、憂慮、呻吟、喊叫等。重者發生暈厥、意識喪失抽搐尿失禁、猝死,易被誤診為癲癇。發作後24h內常有倦怠或嗜睡。TDP或暈厥發作次數多至一天數次,少則數年1次或終生僅發作1~2次。隨年齡增長,Q-T間期逐漸縮短,發作次數相應減少。JLNS伴有先天性耳聾骨骼畸形。家族成員中可見有Q-T間期延長、不明原因暈厥發作或猝死者。臨床上可將腎上腺素能依賴性TDP分為下列3型:

1.典型性 本病初為嬰兒和兒童期,也可見延遲至30歲或成年期。主要特徵是發作性暈厥。其原因是TDP引起。常因突然運動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發,呈腎上腺素能依賴性。易誤認為癲癇。

2.不典型性 此型發生率比典型性高,在運動和精神緊張時U波增大並出現TDP,臨床表現輕型多,常因運動試驗或因室性期前收縮接受ⅠA類抗心律失常藥治療發生TDP,激發試驗如運動試驗和滴注異丙腎上腺素可誘發。

3.中間型LQTS 部分患者在腎上腺素能興奮時發生TDP,在出現心跳長間歇時也發生TDP。前者治療用β受體阻滯藥,後者治療可用異丙腎上腺素終止TDP。另一部分人心電圖有明顯U波,TDP發作時沒有長間歇,與體力負荷或情緒激動亦無明顯關係。

呈腎上腺素能依賴性的鑒別診斷

尖端扭轉型室性心動過速與其他多形性室速的鑒別甚困難,主要依據其QT間期延長、U波、常無嚴重的器質性心臟病、有特殊的病因,常反覆發作並可自行終止等特點。

此外,須與一般室速或心室顫動相鑒別。一般室速表現為一系列形態幾乎固定的寬大QRS波,ST段與T波可以辨認,發生往往不會自行停止;一般室速也可由RonT室早誘發,但室早配對間距較短。室顫時無法識別QRS波及ST段與T波,發作持續即死亡。

本病應與發作性暈厥猝死疾病鑒別,例如應與間歇依賴性TDP、預激症候群伴極速性心房顫動特發性心室顫動、Brugada症候群病態竇房結症候群癲癇等相鑒別。應除外繼發性Q-T間期延長

ADTdp少見。美國每年約有3000例兒童及青少年死於本病,約2/3基因攜帶者發生暈厥,猝死率約為15%。發病年齡從出生後數天至50歲。TDP的首發病年齡階段多在嬰兒及兒童期。主要表現為發作性暈厥及猝死。暈厥幾乎都是發生在交感神經高度緊張或張力突然變化的情況下(發作呈腎上腺素能依賴性特點),例如劇烈運動、勞累、排便精神緊張疼痛恐懼焦慮噩夢、聲光刺激等。心率逐漸加快並出現室性期前收縮,從而誘發TDP,有時可轉化為心室顫動而猝死。症状輕者意識不喪失,僅出現黑矇、眩暈,可有視力模糊、憂慮、呻吟、喊叫等。重者發生暈厥、意識喪失抽搐尿失禁、猝死,易被誤診為癲癇。發作後24h內常有倦怠或嗜睡。TDP或暈厥發作次數多至一天數次,少則數年1次或終生僅發作1~2次。隨年齡增長,Q-T間期逐漸縮短,發作次數相應減少。JLNS伴有先天性耳聾骨骼畸形。家族成員中可見有Q-T間期延長、不明原因暈厥發作或猝死者。臨床上可將腎上腺素能依賴性TDP分為下列3型:

1.典型性 本病初為嬰兒和兒童期,也可見延遲至30歲或成年期。主要特徵是發作性暈厥。其原因是TDP引起。常因突然運動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發,呈腎上腺素能依賴性。易誤認為癲癇。

2.不典型性 此型發生率比典型性高,在運動和精神緊張時U波增大並出現TDP,臨床表現輕型多,常因運動試驗或因室性期前收縮接受ⅠA類抗心律失常藥治療發生TDP,激發試驗如運動試驗和滴注異丙腎上腺素可誘發。

3.中間型LQTS 部分患者在腎上腺素能興奮時發生TDP,在出現心跳長間歇時也發生TDP。前者治療用β受體阻滯藥,後者治療可用異丙腎上腺素終止TDP。另一部分人心電圖有明顯U波,TDP發作時沒有長間歇,與體力負荷或情緒激動亦無明顯關係。

呈腎上腺素能依賴性的治療和預防方法

應禁用延長心室復極的有關藥物(如異丙腎上腺素兒茶酚胺類藥物和阿托品等),因為可使Q-T間期延長,T、U波增大,促發TDP的發生。患者應避免劇烈的、甚至不劇烈的體力活動,有刺激的聲、光及情緒激動等。對患者家族應普查,以便及早發現「隱性」患者。對Q-T間期延長而無暈厥發生者應給預防治療,服用β受體阻滯藥。

除了盡量避免或積極治療引起Q-T間期延長的因素外,臨床上必須及時了解用藥情況及病情變化,發現情況及時處理,可有效地預防其發生。

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