醫學心理學/人格障礙

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醫學心理學

人格（personality）或稱個性，是用來描述個體心理差異的，指個體總的精神面貌，是人體心理特徵的總和。由於人格差異，個體在各種不同的環境中表現出各自不同的穩定而持久的行為模式。或者說，人格給個體的行為打上了獨特的烙印。人格包含性格、氣質、能力、興趣、愛好等成分。其中性格為表現在人的態度和行為方面的特徵，主要由於後天學習和生活鍛煉而形成的，是人格重要組成部分。氣質俗稱「脾氣」，主要指由於先天遺傳，加上後天影響，形成一般較小的特徵，如情緒體驗的快慢、強弱以及動作反應的敏感遲鈍，就屬於氣質範疇。它不能決定人格特徵的內容，只能使人的人格帶上一定的色彩。

了解個體的人格特徵，不但可以預測個體在特殊情況下的行為反應，而且，不同的人格可能表現出不同的患病傾向。例如，近代研究表明，A型行為與冠心病明顯相關，被認為是易患冠心病的危險因素。在精神病學臨床上，病人的人格不僅決定了他患病後的行為，而且為某種精神疾病的發生準備了基礎。例如，強迫症病人常有某種焦慮、刻板、固執、自信不足的精神衰弱人格，癔症病人常有情感不穩、易受暗示、自我中心的表演性格。有時，人格所表現的獨特行為方式可能和精神疾病混淆起來，導致論斷錯誤。

人格的差異有不同的程度。有些人的人格較為健全，在面對應激性事件時，依然能夠很好應對。有些人的人格較為脆弱，在應激性事件作用下，易於發生神經症性障礙。對於細小的事情總是憂慮的人，在困難的情境中更容易產生焦慮障礙，而相同的情境對其他人卻沒有這種影響。如果人格更為脆弱，那麼，異常行為可能在沒有應激性事件的情況下出現。有時，這種異常行為表現非常明顯，以致難以判斷這些行為是由於人格還是由於精神疾病所致。

人格和疾病在概念上的區分，在臨床上具有重要價值，但這種區分並不都容易。核心在於能否確定行為異常的病程。如果一個人以前行為正常，以後產生了異常行為，他被認為有病。如果他的行為以往和現在一樣反常，他被認為可能有人格障礙（personality disorder）。這種區分在行為改變急速顯著時容易做到，如急性躁狂症。但在行為改變緩慢不顯著時，這種區分就有困難，例如，某些精神分裂症。

由於人們的人格特徵存在許多差異，於是就產生了人格類型的概念。C.G.Jung把人格分為「內傾」和「外傾」兩類。孤僻好靜，自負清高、不苟言笑、不善交友、不愛勞動、不肯合群、不喜歡參加集體活動、對人冷淡、膽小怕羞、生性多疑、多思多慮、怕負責任、有時想入非非、脫離現實，是「內傾」人格的典型特徵。而「外傾」的人格特徵則與此相反。Kretschmer曾將病人的人格、體型與所患的精神病聯繫起來研究，提出了所謂「分裂症型」和「情感性循環型」兩種。實際上「分裂症型」類似Jung的「內傾型」，「情感性循環型」類似「外傾型」。他認為內傾人格患病多為精神分裂症，而外傾人格多為躁狂抑鬱症。

專欄24－1個性心理的問題（一）

傳統的普通心理學是把人的個性心理排斥在外的。因為傳統的普通心理學是分門別類地研究各種心理過程的共同規律，而個性心理學則是研究人與人之間的差異。

人與人在心理活動方面不是完全一樣的，無論那種心理過程都不可能不帶有個人的特點，從簡單的感知覺到複雜的思維活動，個體差異是無所不在的。儘管傳統心理學在處理實驗資料時把個體差異作為偶然因素加以消除，但是，在使用由此而得出的一般規律觀察和分析具體人的心理過程時，幾乎沒有一個完全符合這種一般規律。這就是說，人體差異是客觀存在的，在實際上是無法消除的。這就是說，普通心理必須有個性心理給以補充才能正確地描述人的心靈世界。

個性心理學同樣無法脫離傳統的普通心理學，因為如果不知道人與人之間有哪些相同和相似，也就無法知道人與人之間有什麼差別。個性心理學的研究工作雖然側重於分析人的個性特點，但這種研究和分析的目的只是企圖把人按心理品質分門別類，最終還是要進行歸納。例如把人的氣質分成若干類型或者把人的思維活動按特點分成幾種型式等等。這似乎是從個性中尋找共性。另外，個性心理學的具體研究方法有的是直接取自普通心理，有的是修改後的普通心理方法。這就是說明個性心理的研究只是從另一方面、另一角度去探討人的心理過程。

人的心理過程是普通心理學和個性心理學的共同研究對象。兩種角度的研究必然是相輔的。這就註定了心理學自身發展的趨勢必然要把傳統普通心理學和個性心理學密切結合起來。只有如此，人的精神世界才能得到全面理解。

上面所說的是傳統普通心理學和個性心理學的關係。下面我們討論個性心理的理論問題。

關於個性的理論是五花八門的。1978年霍爾的《個性理論》一書列出十二種，其實，實際上存在的還要多。不管個性理論有多少，如果我們仔細審視一下，各種個性理論都是對人的本質的另一種描寫，也就是說，對人的本質所持的觀點直接決定著對人的個性的看法。例如，把人的本質歸結為生物性時，個性理論必然是本能決定論或刺激條件決定論；把人的本質歸結為自我意識時，個性理論就必然是是認識決定論；把人的本質歸結為社會性時，個性理論必然是社會文化決定論。

上述說法並不是憑藉想像所做的推論，而是由心理學史所證明了的事實，為了使人們清楚這一事實，下面我們把已經存在的主要個性理論做一簡述（表24－1）。

表24－1　六種主要個性理論的簡要說明

內容簡要理論派別	個性形成的動力	個性結構或內容	個性異常的原因	對人的本性的看法	代表人物
精神分析的個性理論	無意識性本能一力比多	「本我」－生物成分「自我」－心理成分「超我」－社會成分	兒童時期心理性慾在不同發展階段上的挫折和壓抑	人是受本能驅使的，但也受社會文化制約	弗洛伊德（S.Freud）
因素論的個性理論	「能」與「外能」交互作用。「能」是先天的，表現為慾望。「外能」是社會文化進入經驗而形成的「根源特性」	個性是諸多特性的結合體，但不是機械累加，關鍵的特性分兩大類： 1．表面特性；2.根源特性。表面特性是人與環境交互作用的結果，根源特性是潛在的	1~5歲這一發展階段上受到阻礙是致病的關鍵。但一生中每個發展階段都有自己的特殊問題	人是以先天心身素質為基礎，不斷順應環境要求並獲得發展與生存	卡特爾（R.B.Cattell）
個體心理學的個體理論	兩類機能自主系統 1.以生理為基礎的持續性機能自主系統； 2.由興趣、愛好、態度、生活方式等高級過程組成自主系統積極的學習對個體形成起重要作用	個性是發展變化的結構，動機系統是個性的核心，以此核心為基礎形成人的各種特性－獨特的活動	動機系統在形成過程中出現障礙	人受遺傳氣質、社會和心理因素的制約。人按動機系統去追求目標；儘管目標可能達不到，但追求本身可以賦予動機以統一性，使生活有意義。	奧爾波特（G.W.Allport ）
H.A.默里的個性理論	腦的結構與機能需要與環境條件相互作用	接受弗洛伊德關於本我－自我－超我的概念，並提出個性中還有第四個層面，即自我理想（對未來某一時刻的自我想法）個性由內部過程（記憶、意識、幻想、計劃、目的等）和外部過程（主動適應環境的行為）組成	承認弗洛伊德的情結是致病原因，並補充穩退情結（希望回到胎期的安逸）和尿道情結	人在本質上是生物性的，但受社會文化的影響	(H.A.Murray)
羅傑斯的個性理論（自我論）	自我實現趨向自主、擺脫外力傾向	自我和經驗的統一體	經驗受到歪曲。經驗與自我不協調。對潛力的估計與現實不符。意識到自身價值	人是自我與經驗的統一體，可以獨創地適應環境，以最大限度的和諧與他人相處	羅傑斯（C.R.Rogers）
行為主義與個性問題	環境刺激和強化	否認內在個性傾向和特性。人之間的差異是環境條件不同造成的	不良環境刺激和強化	人是動物	華生（J.B.Watson）、赫爾（C.L.Hull ）、巴甫洛夫（I.P.Pavlov）

除了上面表中列出的幾種個性理論而外，還有許多種關於個性的理論說明。其中，近年來對心理學影響較大的應是存在主義觀點對人和人的個性的解釋。

存在主義本身並不是一種心理學體系，它是起源於歐洲的一種哲學。由於這種哲學對於人的本性有自己獨特的看法，特別是對人的意識功能有自己的解釋，所以在歐美對心理學有頗深的影響。就個性學而言，它強調心理之動力並不是生物本能，而是「潛能」，是有意識的選擇和自我實現。人作為「存在」，是有意識地生存在世界之中，世界是由「環境」（物理的和生物的環境），「共境」（人類社會）和「我境」（自己的意識或內部世界）組成。由於人能意識到自身所賴以生存的世界，所以它就能依靠對世界的作用而左右自己的未來。每個人都是獨特的，所以不能把人歸入某種類型。人對自己的未來，可以充分自覺地進行選擇。所以，人必須對後果有充分意識，選擇應是非常誠實的。由於人在幼年或因共它緣故經驗不足，這時做出的選擇可能是不正確的或不恰當的，這種錯誤選擇就是造成焦慮的原因之一。人自身的極限可能在「非存在」（沒有意識，也無法左右自己未來的物理世界）中察覺到，這樣就產生了對非存在的恐懼。由於失去信仰而逃避焦慮，最後導致自我異化，這也是心理變態的原因。

從上述各種個性理論的基本內容來看，大致可以分為三類，一類強調生物本能的方面，一類強調環境和學習的方面，一類則是強調人的意識方面。很難說它們都不對，因為畢竟把握住人的某一方面，也不能說它們很對，因為都有失於片面。

表24－2 各種個性分類的簡介

側重生物屬性的個性分類	側重社會屬性的個性分類	側重心理或精神屬性的個性分類	綜合生物、精神屬性的個性分類	綜合、社會、精神屬性的個性分類
1.體液說：多血質、粘液質、膽汁質、抑鬱質 2.高級神經活動型說：強、均衡、靈活型，強、均衡、不靈活型強、不均衡、靈活型強、不均衡、不靈活型 3．胚葉起源說和體型說：內胚型（肥胖型）中胚型（筋骨型）外胚型（瘦長型） 4．血型說：A型、B型、AB型和O型 5．激素說：甲狀腺型、腦垂體型、甲狀旁腺型、性腺功能型 6．「力比多」說：內傾型外傾型	1．按生活類型分類：經濟型、理論型、審美型、宗教型、權力型、社會型 2．按社會活動性質分類：接受型、剝削型、困積型、買賣型 3．按人際關係分類：順從型、獨立型 4．按社會適應性分類：A型（社會適應型、交往多） B型（社會適應一般、交往差） C型（社交適應好、交往差） D型（社交適應一般、交往好） E型（社會適應差、交往差）	1．按心理結構分類：理智型、情緒型、意志型 2．按心理活動指向性分類：內傾型、外傾型 3．按意識活動特點分類：目的性強、意志堅定；目的性強、意志不甚堅定；目的性差、意志堅定；目的性差、意志不堅定	艾森克分類：不穩定的內傾型；穩定的內傾型；穩定的外傾型；不穩定的外傾型	特質綜合分類：12種特質是否憂鬱、悲觀是否情緒穩定是否自卑是否憂心忡忡是否愛空想、過敏是否信任別人是否自行其事是否敏捷、開朗是否性急是否善於反省是否有領導能力是否善交往

理論的解釋對於了解人的個性固然重要，但在實際應用時也還需要某些具體分類，於實踐領域中的心理學家很重要，所以歷來與教育、醫療工作有關的心理學家都有自己的個性分類方法和模式。總括如表24－2。

從上述關於個性問題的簡介中可以明白一個事實，即個性問題至今尚未得到圓滿解決。這是因為各種學說無非是從人的某種屬性著眼，擴充、展開之後形成了自己的觀點。由於人性這種東西是複雜的、多層次的，無法用一種或兩種屬性單獨表達，所以各種觀點往往失於片面。另外，在個性問題的研討中，還存在著概念方面的混亂。為此，要進一步思考和研究這一問題，應全面理解和區分人性（人的共性）、個性、個性心理這三個概念。

人性，是指人的本質屬性或人的共性。前面說過，我們認為人性是由三方面的屬性組成（生物屬性、社會屬性和精神屬性）。由於人的任何一種屬性都不能全面地表達人性，所以我們寧可把人性看成三種屬性的混合體。假如可以進行比喻，把三種屬性比做三種單色，那麼，人性就是三種單色的混合色。在個體發育的不同階段上，這種混合色中的各種單色所佔的比例是不同的。對於不同的個體來說，情況也是如此。這就必然引出人的個性問題。

個性，是指人性的個體差異。人性必須是由具體的個人來體現，所以在它的具體表現方面又是有個體差異的。具體的，活生生地表現在具體人身上的人性就是人的個性。研究人的個性問題，不是心理學的獨家任務。實際上，文學和藝術對個性的研討比心理學要早得多。心理學對個性問題的興趣是集中在個性的心理方面，這就導致個性心理的問題。

個性心理，是指個性中的心理或精神性質的東西，或者說是人性中精神屬性的東西在具體人身上的體現。個性心理這個概念比人性和個性的外延要窄，但內容卻是深刻的。它應該告訴人們個性中精神屬性的結構、內容以及這一屬性與其它屬性的關係，並從這種關係中去理解個性心理自身的變化規律與特點。如是，個性心理就成了心理學的直接研究對象之一。目前在我國出版的幾本教科書中都列出一章「個性」，這是值得商榷的。其實應當改為「個性心理」才比較名符其實。

郭念峰

有些人的人格是明顯異常的，例如，反覆傷害人而從無悔恨之心的狂暴冷酷的人。但人格障礙的概念卻不易說明，因為對人格的正常或異常並無明確的劃分標準。有兩種標準對確定這個問題有幫助。其一是統計學標準，假定人格的每一種心理特徵也像身高、體重、智能一樣在人群中呈近似常態分佈。那麼，變態人格（abnormal personality）是正常人格的量的變異，其界線由統計學評分結果人為地規定。如果一個人的某些心理特徵發展到變動的極端，就可以認為他有人格障礙。這種方法在研究工作中具有一定價值，尤其是需要檢測群體病人的人格時。但在臨床上，對於個別病人這種方法的價值就有限了。第二種標準是社會學的標準。變態人格也被視為是正常人格的量的變異，但其界線是由社會標準人為規定的。即人格變態是指由於其自身人格導致自己的痛苦或損害他人。例如，異常敏感憂愁的人常使自己痛苦不堪，而情感冷淡和具有攻擊性的人則使用別人受害。雖然這種標準是主觀的，不如統計學標準精確，但符合臨床需要，因而被廣泛採用。

由於所涉及的問題十分複雜，因此迄今尚不能對變態人格下一個完滿的定義是毫不足怪的。國際疾病分類的定義並非毫無爭議，但為國際上廣泛接受。即：人格障礙指根深蒂固的和持續不變的行為模式，從兒童或少年期開始延續到成人生活的大部分時期，雖然進入中老年期以後其明顯程度有所減弱。人格異常表現在其組成成分的平衡性方面或其性質與表現方面，或其總體表現方面。因為人格異常，病人感到痛苦或使社會其他人受到損害，對個體或社會有不良影響。

雖然我們不能在人格正常與人格障礙之間截然划出一條界線，但可以認為，人格障礙是對正常人格的明顯偏離。如果偏離程度很輕，可能很少發生或沒有社會功能損害，但如果偏離到變動範圍極端，則人格和各個方面有顯著異常，將導致嚴重的個人痛苦和社會功能障礙。

專欄24－2 個性心理的問題（二）

關於個性心理特徵，歷來被分為氣質、性格和能力三大部分。在論述這三個部分的具體內容時，氣質被看作是「反應的動力、緊張度和均衡性上的天然行為特點」，它受「個體生物組織的制約」；氣質的分類往往是按人的神經類型或採用「體液」概念，但說明各類氣質的表現時，卻採用另一套術語，如「直率」、「熱情」、「活潑」、「好與人交往」、「沉默寡言」、「善於忍耐」、「體驗深刻」、「以極大的熱情投身事業」、「嚴格遵守既定生活秩序和工作制度」等等。顯然，這些概念描述的的確是人的外在行為表現，但這些表現絕不單純由生物屬性決定，其中包含著人的經驗和社會生活態度等等內容。至於討論到性格和能力時，也有類似情況。這就使個性心理問題顯得很紊亂、很費解。比如說「多血質」的人有「熱情」這一特點，現實生活告訴我們，一個人絕不可能對所有人都有「熱情」。「熱情」是一種態度，反映著人與人的某種關係，它並不是天生的、由神經類型決定的。

性格被定義為「穩定的個性心理特徵」，包括「態度」和「行為」兩方面。也有的作者把性格看做「個人特性的系統」或「個人社會行為特徵」。但是在描述人的性格時使用的術語也和描寫氣質時類似，都使用形容外部儀態的辭彙，如「優雅穩重」、「神態溫和」、「感情豪放」、「談葉幽默」等等，甚至使用一些形容道德品質的辭彙，如「實事求是」、「公正無私」等等。誠然，性格可以表現在道德行為當中，然而它與道德是兩碼事。性格本身是無所謂好壞的，也就是說它是不能用是非觀念給以評價的，不能用褒詞或貶詞去說明它。比如「不聽勸告」和「有主見」這幾乎是用兩類評價性辭彙說明一種性格特徵，可能是不同人對同一種行為的不同看法。但是不管評價如何，這種客觀行為都是反映了對「勸告」的態度。為此，性格最好是用中性詞來表述。

關於性格的研討中，有的作者說性格是有好壞之分的，並且指出好壞性質是世界觀、信念決定的。這種說法令人起疑。第一，相同世界觀和信念的人是否性格完全相同？如果作為個性組成部分的性格有個體差異，是不同的。那麼，哪一種好，哪一種壞呢？第二，不同世界觀的人，可以對一事物持相近的態度，作為反應模式的性格特徵可以相近。如信仰共產主義的人和信仰上帝的人面對外國侵略者可以有相近似的反應，那麼，這時候的不同世界觀所決定的行為反應是好還是壞？對上述疑問的思考使我們有一個結論，即性格只是人的個性心理的外在表現形式，或者說是人性的表現形式，這種形式因人而異。人的內在的東西、精神性的東西在與外部條件相接觸時必然表現出來；但是以什麼形式表現那是因人、因時、因地而異的，相同或相似的內在的東西在不同人、不同時、不同地的情況下可以有不同表現。對人的內在的東西可以用道德的，政治的眼光評價；對形式的東西是不能評價的，這正如對氣質不能評價一樣。有人說「有共產主義理想和信仰的人……堅韌不拔……」「有著資產階級世界觀的人……冷酷狡詐」。其實，堅韌不拔這種意志特點在信上帝的人也有。而無產階級對敵人同樣是冷酷的。如此看來，在討論到性格時，有的作者的確是把心理學、倫理學、政治學混在一起，使問題越說越糊塗。

「能力是指成功地完成某種活動所必需的那些心理特徵」。這種對能力下的定義應該說是較準確的。由於完成某種任務都是通過具體的個人來進行，所以能力的性質、大小又具有個體差異，故而又可稱能力是「個性心理特徵的綜合表現」。這裡的「綜合」二字十分恰當。

我們對於能力的結構傾向於二因素論，即由特殊因素和一般因素構成個人的能力。而這兩者中，一般能力是特殊能力的基礎。雖然對於能力的構成尚有更複雜的理論，但綜合起來把很多因素仍然可以歸入這兩類。

能力的測量當然更側重於作業或結果方面，但能力也可以作為潛在的東西或稱為內部的東西存在。實際測到的能力只是潛在能力在一定條件下的可表現部分。更值得注意的是那些潛在部分。如對一個學生的考試結果只能表明在考試的範圍內許可表現的能力，學生的實際能力可能是多方面的更豐富的。

迄今為止，個性心理學家總希望把人按個性和個性心理進行分類。正如前面介紹過的，他們曾把人按生物屬性、社會性和心理特徵進行過種分類。也按性格和能力進行種種分類。其實，無論就理論上還是就應用方面，過細的分類不一定合理，當然，也不能同意人本主義心理學關於人不可被分類的觀點。我們覺得如果確實需要把人分類的話，還是按人性的要素進行劃分更恰當些。按行為表現分類、按態度分類、按能力分類時，很可能分得過細，顯得煩瑣；而按人的本性分類可以避免這一缺陷。

按人性對人進行分類，可以把人分為三大類。一是生物型的人，他們對精神性的和社會性的需求並不迫切，或者由於種種原因，這類需要並沒達到自覺程度。在他們的生活中，食、性是重要的，連少得可憐的精神和社會生活都染上很濃的生物性色彩。這類人雖然也以「個性解放」或「自我實現」為口號，然而根本不知道個性的真實含義和價值。由於他們的個性心理的核心－自我意識的構成成分中更多的是生物人，即更多地把自己當作生物存在，更多地意識到自己是生物體；而對於自身應具有的精神和社會性質及其價值很少有自覺意識，也就是未能把自己當作「人」－具有完整人性的人，所以，不管他們表現為怎樣的性格形式，即不管是慷慨激昂、狂躁無度，抑或是消沉淡漠；也不管他們表現在什麼場合和表現為什麼行為，即不管是在茶樓酒舍，抑或是在歌廳舞場，不管是在歌唱或是舞蹈，他們都是一類人。我們可以按他們的自我意識的構成把他們劃入一類。這種類別是跨年齡的、跨文化的，甚至跨階級的。但是在年齡、文化和階級階層方面有所偏重。青少年由於未成熟、沒落階級由於社會地位變革，某些人由於文化水平低下，可能這類人多些。但是沒落階級中也有擺脫這類個性的，無產階級中的流氓無產者基本屬於此類，文盲的人群中也有不屬於此類的人。之所以既跨年齡、文化和階級而又有交叉，是由於個性心理的形成發展是多因素的，即由先天遺傳、教育和社會環境等多因素促成的；另外也由於個性的變化是絕對的，穩定是相對的，類與類之間的界線往往可以被教育、文化修養和巨大的社會變革衝破。

第二類人是社會型的人，第三類是精神型的人。在他們的個性心理的核心－自我意識的構成成分中，社會性或精神性質佔主導。他們的追求和滿足也是各有偏重的。當然，表現出來的性格形式也可以是多樣的。

在討論到人的個性心理的上述分類時，應注意到這樣一個事實，即隨著社會形態的由低向高的發展，生物型的人日趨減少。人類在種系上的這種進化發展趨勢和一個人的個體發育過程很類似。多數人由一個只知道吃奶的孩子到知天命的老人，也是經由了從追求生物本能的滿足到能體驗精神價值的過程。所不同的大概是人老了要死，而社會進入到高層次階段時卻會更加興旺發達。

如果說我們在「個性心理問題（一）」中介紹了心理學中個性心理的主要內容，那麼在這一部分中更多的是對這一問題進行討論。這一討論的最後結論是一個冗長的定義，即：個性心理是人性中的精神屬性在具體人身上的體現，它的核心是自我意識，它的外在反應系統是性格。至於把能力放在個性心理中是比較勉強的，最恰當的是把它放在普通心理學認知過程或其它應用心理學中去討論。這樣可以使個性心理學更精確幹練些。