中醫傷科按摩學/髖關節脫位

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中醫傷科按摩學

關節脫位各論
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  - 膝關節脫位
  - 跖趾關節脫位

髖關節為一典型的杵臼關節，是人體最穩定的關節，由髖臼和半球的股骨頭構成。髖臼深而大，邊緣有一層環狀纖維軟骨圍繞其上方、前方和後方，能容納整個股骨頭的三分左右。股骨頭和股骨頸通過堅厚的關節囊和圓韌帶與髖臼相連，其前方有強大的髂股韌帶，後面有恥骨關節囊韌帶和坐骨關節囊韌帶附著。股骨頸的大部分被關節囊包繞，關節周圍有豐富的肌肉群加固，使髖關節在結構上更加穩定。所以，非強大暴力是不會引起髖關節脫位的。該關節在解剖結構上雖然相當穩固，但也存在著其結構上的缺陷，因在股骨頸的後外方中下三分處尚顯露於關節囊之外，並缺乏韌帶和肌肉的保護，因此，髖關節脫位常系股骨頭向後移位，前脫位和中央型脫位則少見。

【病因病理】

髖關節脫位，多由強大的間接暴力所致。根據脫位後股骨頭移位的方向，可分為向前脫位、向後脫位、中央型脫位三種類型。股骨頭停留在髂前上棘與坐骨結節聯線的前方者，稱為前脫位；停留在該線後方者，稱為後脫位；股骨頭衝破髖臼底部而進入盆腔者，稱為中央型脫位。

當髖關節屈曲九十度大腿內收位時，股骨頭僅有一半在髖臼內，另一半頂於髖臼的後上方並使該部關節囊緊張。此時，若暴力沿股骨幹縱軸衝擊髖關節，股骨頸被髖臼前內緣阻擋，形成槓桿的支點，可使股骨頭穿破關節囊的後部而脫出。例如攣腰跪地時，下腰部或骶髂部突然被重物撞擊；或在坐位時，膝前部受到暴力衝擊，均可引起髖關節後脫位。有時合併髖臼後緣骨折、股骨頭骨折，或坐骨神經受到移位的股骨壓迫、牽拉而損傷。

當髖關節因外力急劇過度外展時，大轉子頂端與髖臼上緣接觸，傷力再使肢體外旋，股骨頭受槓桿作用而被頂出髖臼，穿破關節囊的前方，移位於恥骨或閉孔部位，形成前脫位。若股骨頭停留在恥骨橫支面，可擠壓股動脈，導致血液循環障礙；若股骨頭移位於閉孔前方，則可能壓迫閉孔神經。

當暴力直接作用於股骨大粗隆外側，或髖關節輕度外展時，暴力沿股骨縱軸向上傳導，股骨頭撞擊髖臼底部，可引起股骨頭穿破髖臼底連同骨折片部分進入盆腔內，而形成中央型髖關節脫位。常引起盆腔內臟器損傷。

【臨床表現與診斷】

1．本病有典型外傷史，多發生於活動能力較強的青壯年男性。

脫位後，髖部有明顯的疼痛、瘀腫、活動功能障礙，不能站立行走。根據脫位的方向不同，其臨床症状、體征亦有明顯差異。

（1）後脫位　1．傷後即感髖部疼痛，下肢功能喪失，仰臥困難；2．傷肢屈曲內收、內旋畸形，下肢縮短，膝落於健側大腿上，足趾接觸健足內側緣；3．臀部明顯隆起，可摸的脫位的股骨頭；4．X線片可明確診斷，並可發現有無合併骨折。

（2）前脫位　1．傷肢較後脫為長，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部內翻、足外側可接觸床面，功能喪失，髖部腫痛；2．髖部外側平坦，臀部凹陷，在腹股溝處可摸到股骨頭；3．X線檢查，可提示股骨頭移位的情況及有無合併骨折。

（3）中央型脫位　1．股骨頭移位輕者，僅有局部疼痛、腫脹及輕度髖關節活動障礙，無特殊肢體畸形；2．股骨頭移位嚴重者，除有疼痛、腫脹表現外，可見傷肢外旋、短縮、大轉子內移，功能喪失；3．若骨盆骨折，有血腫形成，傷側下腹部壓痛；肛門指檢時，常在傷側觸到包塊（股骨頭）及疼痛；4．X線檢查，可顯示髖臼底部骨折與凸入盆腔的股骨頭。此種損傷，常伴有盆腔內臟器損傷及休克，預後欠佳，應轉外科手術處理。

根據典型的病史、症状、體征，結合X線片的提示，即可做出診斷。

【治療】

常用複位方法如下：

（1）屈髖撥伸迴旋法　病人仰臥位，助手用雙手按壓兩側髂前上棘部，以固定骨盆。術者面對病人，騎跨於屈髖、屈膝各九十度位的傷肢小腿部，用雙手托握其國窩部，以持續的力量逐漸將大腿順向撥伸牽引，使股骨頭接近關節囊破口處，在撥伸的同時，將髖關節過度屈曲，微內收內旋，然後用力將髖關節外展外旋，伸直下肢，後脫位即可整復。

若此手法未能使其複位，可再用一助手，於髖關節外展、外旋時協同用力推擠股骨粗隆部，後脫位即可整復。

（2）下壓推按複位法　病人俯臥於硬板床邊緣，健肢伸直，傷肢屈髖、屈膝各九十度懸垂於床旁。助手面對病人頭部，一手握傷肢踝部，維持屈膝九十度位，另手虎口對準國窩部用力按壓小腿數分鐘（起到撥伸牽引作用）。術者立於健側，用雙手拇指藉機推按股骨頭入臼，後脫位即可整復。

兩下肢等長，髖部無畸形，說明複位成功。然後，用拇指推理、按壓順正髖關節周圍的筋肉，以疏通傷肢氣血。

（3）屈髖迴旋脫扳法　病人仰臥位，助手甲立於健側，雙手按壓兩側髂前上棘，以固定骨盆；助手乙一手握住傷肢踝部，另一肘關節屈曲，用肘彎托住傷肢國窩部，將髖、膝關節各屈曲九十度順向牽拉，並微外展外旋髖關節，然後用力內旋、內收髖關節，伸直下肢。與此同時，術者立於傷側，雙手十指於大腿根部後側交叉握緊，在助手乙將髖關節內收、內旋時，用力向後外方托扳，前脫位即可整復。

手法整復失敗，髖臼或股骨頭合併有較大骨折片者，應轉骨外科手術切開複位或螺釘內固定。

【注意事項】

1．手法整復閉合性髖關節後脫位及前脫位，一般勿需麻醉。若整復困難，可先作麻醉，而後再施整復手法。

2．髖關節脫位整復後，一般不採取外固定，但前脫位應避免外展、外旋活動，後脫位應避免內收、內旋活動，並臥床休息2到3周，其間可在床上逐漸練習髖關節伸屈活動。3周後可用健肢負重加拐行走，6周後傷肢可逐漸開始負重。髖關節前脫位，手法整復後穩定性較差，應注意預防複發。

3．為促進局部瘀血迅速吸收，早期可內服中藥；2到3　周后可外用中藥熏洗患處，並內服健步虎潛丸，以促使功能恢復。

（1）早期內服藥

組成　澤蘭葉9克、當歸9克、赤芍9克、川牛膝9克、制大黃9克、延胡索9克、烏藥6克、紅花3克、甘草3克。

用法　上藥水煎內服，每日劑。

（2）外用熏洗藥

組成　落得打十二克、仙靈脾9克、獨活9克、桑寄生9克、桂枝9克、當歸9克、伸筋草9克、透骨草9克、紅花5克。

用法　上藥水煎後，熏洗局部。