下頸椎不穩症

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位於頸2~3椎節以下的頸椎椎節不穩定統稱為下頸椎不穩症,在臨床上更為常見,且其病情相差甚大。其中伴有椎間盤(髓核)突出或脫出者不屬本節討論內容,本節主要涉及原發性、僅僅表現為椎節鬆動不穩的病例。

本病可視為頸椎退變的一個過程,又因其具有一系列症状及客觀所見,並有相應的治療措施,包括手術療法,因此亦可作為一個獨立性疾患提出討論。

目錄

下頸椎不穩症的病因

(一)發病原因

其發病原因與上頸椎不穩症不盡相似,上頸椎不穩症的發病以先天性因素為主,而在下頸椎,後天性因素則起著更為重要的作用。

(二)發病機制

1.退行性變 自機體生長發育停止後即開始退行性變過程,意味著各組織將朝著推動自身形態與功能退化的方向發展。儘管這一過程持續到生命停止,但在不同階段所造成的病理解剖特點與後果並不一致。從頸椎失穩這一角度來看,其主要表現為以下特徵:

(1)退變早期椎節呈現輕度不穩:指纖維環髓核剛剛開始脫水、體積變小及彈性降低的早期階段,在此情況下,椎節必然出現鬆動。在側位動力性X線片上,可以發現頸椎椎節出現輕度梯形變,此種病理生理改變易激惹後縱韌帶及根管處的竇椎神經,引起局部症状。此期所引起的症状相當於頸型頸椎病頸椎間盤突出症頸椎病;同樣,此期也是這種類型頸椎病的病理解剖與病理生理學基礎。

(2)退變中期椎節明顯失穩:指椎體間關節等退行性變進一步加劇,髓核明顯脫水,並可出現纖維環的破裂及髓核移位,以及韌帶骨膜下間隙形成。在此情況下可以引起椎節的明顯鬆動及變位,嚴重者甚至出現半脫位樣改變。在此情況下,視原發性繼發性椎管的矢狀徑不同而在臨床表現上有所差異。

大椎管者:指椎管矢狀徑在正常範圍內,患者大多表現為竇椎神經受刺激所出現的頸部症状,少有脊髓神經根激惹的臨床表現。

②小椎管者:椎管愈小,椎節移位所引起的脊髓、神經根或椎動脈受壓征愈明顯。因此,其不僅具有頸型頸椎病症狀,尚有可能出現根型、椎動脈型或脊髓型頸椎病主訴體征。其特點是症状的變動幅度較大,與患者頸部的體位關係密切。

(3)退變後期椎節失穩後恢復:由於前期的明顯失穩引起椎間隙四周韌帶骨膜下出血機化軟骨化、鈣鹽沉積及骨化,從而使失穩的椎節逐漸恢復原有的穩定。儘管前縱韌帶、後縱韌帶以及周圍的其他韌帶為增生骨贅所取代,並可對脊神經根、椎動脈或脊髓神經形成持續性壓迫,但椎節的穩定性卻獲得恢復。此種人體的自然防禦機制對小椎管者是有害的,而對大椎管者則十分有利,因為後者一般不引起神經組織的受壓症状。

2.外傷勞損 在現代生活中,外傷的機會日益增多,尤其是高速公路與高速車輛的出現更增加了脊柱損傷的機會。頭頸部的突發性外傷與頸部的慢性勞損均可引起椎節程度不同的鬆動與失穩,尤其是當外力引起椎節超限活動時,椎節韌帶易出現撕裂征,並可直接引起與頸椎退變早期或中期相類似的後果,尤其是椎節移位明顯及椎管狹窄者。

3.咽喉炎症 主要是咽喉局部及上呼吸道的炎性反應,甚易招至椎節周圍韌帶及關節囊的鬆弛,以致加重椎旁肌肉受累,導致肌肉無力,從而可以更進一步地加劇頸椎的不穩。

4.其他 包括頸椎的先天性畸形、在治療中過度的大重量持續牽引、不恰當的手法操作、不適當的頸部鍛煉以及其他凡是可以引起頸部肌肉萎縮的傷患等,均可引起或加重頸椎的失穩。

下頸椎不穩症的症状

下頸椎不穩症臨床表現差別較大,從輕度的頸部不適到根性放射痛,甚至癱瘓等,此主要取決於頸椎不穩的程度、椎管矢狀徑大小的差異、受累椎節的高低、硬膜囊的矢狀徑及發病速度快慢等的不同,其臨床特點及影像學表現有著明顯的差別。因此,在X線片上顯示典型的頸椎不穩者,臨床上可以毫無症状。而對於椎管明顯狹小或是硬膜囊發育較大者,即便是少許的鬆動也可引起嚴重症状,甚至是脊髓或脊髓前中央動脈受壓(或刺激),表現出神經症状。鑒於這一情況,對此類患者的臨床與影像學特點必須全面考慮。現就其在臨床上較多見的症状闡述於後。

1.頸部症状 主要表現為頸部竇椎神經的刺激症状,以頸部不適、僵硬感、活動不便及疼痛等較為多見。約有80%以上的患者感到頭頸放在什麼位置都不舒服。

2.根性症状 當不穩的椎節在椎節移位時引起根管狹窄時,則由於脊神經根遭受刺激或壓迫而引起輕重不一的根性症状。

3.椎動脈供血不全症状 主要是位於橫突孔內的第2段椎動脈,因椎體間關節移位引起鉤椎關節變位時受到刺激或壓迫所致。

4.脊髓症状 主要是椎節移位後椎體邊緣刺激或壓迫脊髓前方或脊髓前中央動脈(或其分支溝動脈)所致。此組症状較少見,但後果嚴重,應引起注意。

病理解剖及病理生理角度來看,除外傷所引起的韌帶關節囊損傷致椎節鬆動外,頸椎不穩症主要是頸椎椎間盤退變過程中的一個階段,因此其與腰椎不穩症不同,當前少有研究者將其視為一個獨立疾患加以診斷。但從今後發展的角度來觀察,一旦將頸椎病的不同狀態列為不同的診斷命名,頸椎不穩症當然也是其診斷名詞之一。

主要依據以下三點:

1.病史 除外傷史外,主要是頸椎長期處於過屈狀態,過仰亦可。

2.臨床特點 以頸部症状為主,視受累組織不同,亦可有根性或脊髓症状,但較少見。

3.影像學所見 表現為椎節的鬆動與不穩,尤其是頸椎X線側位動力片上更為明顯。MRI檢查有助於診斷,亦有助於與頸椎椎間盤突出(脫出)症及骨質增生性頸椎病相區別。

下頸椎不穩症的診斷

下頸椎不穩症的檢查化驗

1.X線平片 除常規的頸椎正位、側位及斜位片外,主要拍攝過伸及過屈動力性側位片,可清晰地顯示出椎節移位的方向及程度,並應加以測量。此種改變最早出現,並明顯早於MRI影像所見。

2.MRI檢查 對伴有脊髓症状者,應爭取同時行MRI檢查以判定脊髓有無受累及其程度等。由於當前磁共振技術尚無法清晰地顯示椎節內的脫水性改變,只有當椎節病變發展到一定程度後方可顯示,因此,MRI檢查不能作為早期診斷的依據。

3.其他 對伴有明顯椎動脈症状者,尤其是擬行正規治療前應酌情行椎動脈磁共振(MRA)或DSA檢查。一般勿需CT脊髓造影檢查。

下頸椎不穩症的鑒別診斷

主要與頸椎椎管狹窄症、急性頸椎髓核突(脫)出症及骨質頸椎病等相區別。經仔細的臨床與影像學檢查,一般鑒別均無困難。

下頸椎不穩症的併發症

壓迫脊髓嚴重者,可並發截癱。

下頸椎不穩症的預防和治療方法

(一)治療

1.對原發性者 先施以非手術療法,包括牽引、頸圍理療及其他療法,並注意預防各種好發因素。對非手術療法久治無效並已明顯影響工作、生活者,則可酌情行手術治療。一般施以椎體間界面內固定或植骨融合術即可,療效均較好,作者曾施術多例,療效滿意,定期隨訪均獲恢復正常生活狀態。

2.對繼發性者 視原發病不同而採取相應的治療措施,其中對屬於頸椎病某一病理生理階段者,仍應按頸椎病處理,包括手術療法,一般均可在原發病得到治療的同時使椎節得到穩定。

(二)預後

單純性或原發性椎節不穩者預後均佳;但繼發性者,視其原發病而異,其中椎管矢狀徑明顯狹窄者的預後較差。

參看

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