髖關節結核病灶清除術

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髖關節結核病灶清除術

髖關節結核發病率僅次於脊柱結核而居第2位。本病多見於兒童。四肢關節的顯露比脊柱容易並且清楚,清除病灶也比較徹底,因此,四肢關節結核的治癒率比脊柱結核高。早期髂關節結核包括單純骨結核滑膜結核,經病灶清除後,不但可以治癒結核病變,而且可以保留關節的大部或全部功能。晚期髂關節結核(包括全關節結核及繼發感染者)病灶清除後,雖可治癒結核病變,但將喪失關節功能。因此,對髂關節結核應早期診斷,早期手術,以減少殘廢。  

目錄

適應症

髂關節結核的任何類型(包括單純骨結核、單純滑膜結核、全關節結核及其繼發感染者),除全身情況太差或年齡太小者以外,均適於病灶清除術。  

術前準備

髂關節常因保護性肌肉痙攣,以致髖關節屈曲、內收畸形,甚至引起病理脫位。因此,術前應作皮牽引以減輕疼痛,糾正畸形。對有病理脫位者,應逐漸將股骨頭拉至髖臼平面,以利手術。  

麻醉

術中需將髂關節脫位,要求肌肉鬆弛,因此,最好選用腰麻或硬膜外麻醉;小兒可選用骶管麻醉或全麻。  

手術步驟

1.體位 病人仰臥,術側臀部及腰部墊以軟枕,使背部與手術台成15°~20°角。

2.切口、顯露 採用髖關節前外側顯露途徑。切開皮膚,分離並保護股外側皮神經。切開髂嵴骨膜,顯露髂骨內、外面,外側要剝離至髖臼上緣,內側要剝離至髂前下棘恥骨上支。然後,分開縫匠肌闊筋膜張肌,切斷下翻股直肌上段,將髂腰肌拉向內側,即可充分顯露關節囊的前側與內、外側。

3.清除病灶 切開關節囊前壁,吸盡膿液,然後切除已顯露的包括滑膜在內的關節囊。此時緩慢屈曲、內收並外旋髖關節,在不用暴力的情況下將股骨頭自髖臼脫位。通常脫位並不困難,關節破壞愈嚴重,脫位愈容易。但在單純骨結核或關節纖維強直時,脫位則比較困難。單純骨結核的圓韌帶完整而妨礙脫位時,應一面輕輕將下肢外旋,使股骨頭與髂臼部分分離,一面將手術刀伸入髖臼,切斷圓韌帶,即可脫位。關節纖維強直時,應儘可能先切除業已顯露的關節囊。並發關節內收屈曲畸形者,還須將髂腰肌止點切斷,解除攣縮。然後,輕輕將下肢外旋,用骨膜剝離器或髖臼鑿插入股骨頭與髂臼之間,分開粘連或鑿開纖維強直部分,直至股骨頭的後側,即可一面輕輕使用手法,一面用骨膜剝離器將股骨頭撬起,使之脫位。

脫位,先清除股骨頭及股骨頸的病灶,然後將下肢置於伸直、內收並外旋位,使髖臼充分顯露,以便清除髖臼內及後側關節囊的病灶。在切除後側關節囊的病灶時,因位置較深,顯露較小,應仔細操作,不能切除過深,以免損傷深部的坐骨神經。如切除有困難,可用刮匙刮盡肉芽或切除部分滑膜。

病灶徹底清除後,如需作關節融合,可用生理鹽水沖洗傷口,切除髖臼及股骨頭的軟骨面,使二者的粗糙面密切接觸,並自髂骨取自體骨作關節內、外融合。

4.縫合外固定 用滅菌生理鹽水反覆沖洗傷口,徹底止血後,於髖臼內置入鏈黴素粉劑1g,複位股骨頭,由專人維持在功能位置,逐層縫合。股直肌肌腱攣縮者,應予延長,傷口不置引流條。術後用髖人字石膏外固定於功能位。  

術中注意事項

1.髖關節前外側顯露手術,是在股三角的外緣(縫匠肌)及底部(恥骨肌、髂腰肌)的外側進行,一般不易損傷股動脈股神經。為預防該血管神經的損傷,操作範圍應以縫匠肌及髂腰肌為界。

2.髂關節結核多見於兒童,股骨細弱並有廢用性脫鈣,在使用手法脫位股骨頭時切忌用暴力,以免引起股骨幹骨折

3.徹底清除病灶、複位髂關節、按層縫合以後,如果不恰當地將病肢屈曲、內收,可引起髂關節再脫位;如未及時發現,將導致殘廢。因此,股骨頭複位後,應有專人保持病肢位置,直至縫合和石膏外固定完畢為止,以防髂關節脫位。術後石膏乾燥後,即行X線攝片檢查,以確定有無關節脫位。  

術後處理

1.髂關節結核病灶清除術的目的是治癒結核病變,並儘可能保存關節功能,因此術後固定常因病灶類型、手術方式及病人年齡的不同而有所差異。

⑴單純滑膜結核僅作滑膜切除手術,年齡在10歲以下者,術後用髖人字石膏固定3個月,然後除去石膏,鍛煉活動;年齡在10歲以上者,用髖人字石膏固定4周後,宜拆去石膏,改作皮牽引,如無腫脹、疼痛,可間斷除去牽引重量,鍛煉髖、膝關節功能,3個月後扶拐離床,鍛煉負重與行走。

⑵單純骨結核病灶不大,清除時不必將髂關節脫位者,術後僅用皮牽引6~8周即可;如已將髂關節脫位或股骨頸部病灶較大者,術後宜用髖人字石膏固定3個月。

⑶全關節結核如在清除病灶的同時行關節融合者,術後應髖人字石膏固定至髖關節呈骨性癒合為止,一般需6個月左右。如因年齡太小或破壞不嚴重,可僅作病灶清除,術後外固定可按單純滑膜結核處理,以觀後效。

外固定期間應注意功能鍛煉。未固定的關節應儘可能活動;固定的肢體也應定時進行肌肉收縮活動,以防肌肉萎縮關節僵硬

2.皮膚用絲線間斷縫合者,應於術後10~14日將石膏在切口部位「開窗」,拆除縫線,然後再修補石膏。

3.髖人字石膏未乾前極易在髖、膝部折斷,故應儘速烤乾,可以早期翻身活動,防止併發症發生。尤需避免大、小便濕污石膏。  

禁忌症

經口腔結核病灶清除術。  

手術時機

同經口腔結核病灶清除術。 

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