骨科學/閉合性骨折的複位
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1．複位的時間 骨折整復越早越好，早整複比較容易，也易獲得正確對位。病人有休克、昏迷、內臟及中樞神經系統損傷時，須等全身情況穩定後，才能整復骨折。如肢體明顯腫脹，或已出現水泡，應將水泡在無菌技術下刺破，放空泡液，臨時用石膏托或夾板固定，抬高患側，密切觀察末稍循環，待腫脹消退後再考慮複位。
2．複位標準
骨骼是人體的支架，它以關節為樞紐，通過肌肉的收縮活動而進行運動。骨折後骨折段發生移位，肢體就失去骨骼的支架作用，而不能正常活動。因此，在治療骨折時，就要複位，把移位的骨折重新對位，以恢復骨骼的支架作用。骨折對位越好，支架越穩固，骨折就能較快癒合，肢體功能就能順利恢復。因此對每一骨折都應認真整復。解剖複位是指完全的複位，是最有利於功能恢復的，但在實際工作中往往達不到解剖複位，若強求解剖複位常需多次手法複位或手術才能達到，其結果造成創傷大，合併症多，功能恢復並不一定滿意。功能複位可為不完全複位，是容易達到的，複位治療骨折的目的是爭取功能最大限度恢復。而不是最大限度複位（解剖複位）。
功能複位的標準 手法複位整復後，骨端有一定接觸，例如50％左右對位，沒有重疊和分離，沒有成角或旋轉畸形即可，再靠骨折重新塑形的機能，可以獲得良好的功能，因此，功能複位是手法複位一般選擇的標準，若手術複位應要求得到解剖複位。
3．複位的方法主要有三種：手法複位、牽引複位、手術複位。可根據不同的骨折選用合適的治療方法。
（1）手法複位 凡能手法達到功能複位和用外固定保持的，都應採用手法複位。如脛腓骨橫形骨折，橈骨下端骨折，肱骨髁上骨折，指骨骨折等，具體方法如下：
①麻醉 麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痙攣。可用局麻（血腫內麻醉）或神經阻滯麻醉，兒童也可採用全麻。待麻醉完善後，將患肢各關節置於鬆弛的位置，以減少肌肉對骨折段的牽拉力，有利於複位。
② 手法 用牽引和反牽引克服肌肉收縮，對準方向，原則上是將遠側骨折段對準近側骨折段（圖3-8）。必要時採用輔助手法：
撥伸牽引：既加以適當的牽引力及對抗牽引力。在患肢遠側端，沿其縱軸以各種方法施行牽引，矯正骨折移位，成角移位和旋轉移位。
圖3-8 肱骨髁上骨折複位的手法
1．牽引與反牽引 2．手法整復 3．複位後用石膏托固定
手摸心會：在撥伸牽引後，術者兩手觸摸骨折部，參考X片所顯示移位，確切掌握局部情況，便於下一步的複位手法。
反折、迴旋：橫形骨折具有較長的尖齒時，單靠手力牽引不易完全矯正短縮移位，可用反折的手法。術者兩拇指板壓於突出的骨折端，其餘兩手四指重迭環抱下陷的另一骨折端，先加大其原有成角，兩拇指再用力向下擠壓突出的骨折端，待兩拇指感到兩斷端已有同一平面時，即可反折伸直，使端端對正。
迴旋手法可用於有背側移位，須先判定發生背向移位的旋轉途徑，然後施行迴旋手法，循原路迴旋回去。施行回施手法時不可用力過猛，以免傷及血管和神經。
端提、捺正縮短、成角及旋轉移位矯正後，還要矯正側方移位。上、下側（即前、後側或背、掌側）方移位可用端提手法，操作時在持續手力牽引下，術者兩手拇指壓住突出的遠端，其餘四指擋住近側骨端，向上端提。內、外側（即左、右側或橈、尺側）方移位，可用捺正手法。操作時在持續牽引下，用拇指分別擠壓移位的兩骨端作捺正手法，使陷者復起，突者復平。
分骨、板正、尺、橈骨、掌骨、跖骨骨折時，骨折段因成角移位及側方移位而相互告攏時，術者可用兩手拇指及食、中、無名指，分別擠壓捏骨折處側及掌側骨間隙，矯正成角移位及側方移位，使靠攏的骨折端分開。青枝骨折僅有成角移位時，可用兩手拇指壓住角頂，其餘四指分別板折遠近的兩骨折段，即可矯正。
複位後需檢查複位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側對比，並測量患肢的長度，即可了解複位後的大概情況。X線透視或攝片檢查，可進一步正確肯定複位的情況。
（2）持續牽引複位
多用於肌肉較強有移位的複位，如股骨骨折；或用於手法複位困難，局部腫脹較重的情況，如小兒肱骨骨髁上骨折，以及不能用外固定保持對應的骨折，如脛腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持續牽引使肌肉鬆弛，恢復骨骼的長度及軸線,達到逐漸複位的目的。持續牽引有一定的固定作用，在牽引期間，也可輔以手法整復取得較好的複位。有一定的骨痂形成後，可去除牽引，用小夾板固定或石膏固定，也可繼續牽引至骨折癒合。
圖3-9 皮膚牽引和骨牽引
皮膚牽引 用寬膠布兩條貼於骨折遠端肢體兩側皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進行牽引。牽引重量不能超過2～3公斤，最好在兩三天內逐漸加量，皮膚牽引很難維持超過3～4周。牽引期間要經常檢查，以免滑脫，影響牽引。此法適用於（4～5歲以下的幼兒），兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。
骨牽引用不鏽鋼針穿過骨質，通過牽引弓、繩子及滑車進行牽引。根據需要，調整牽引重量及方向，重量一般用體重的1／7～1／8，對位後要減重量保持對位。牽引時間也可延長到2～3月，適用於一切有移位的成人骨折。常用的牽引部位有上肢的尺骨鷹咀，尺、橈骨下端，指骨遠端；下肢為股骨髁上，脛骨結節，脛骨下端及跟骨。脊柱骨折可行頭顱牽引。
（3）手術切開複位
切開複位及內固定指征
②關節內骨折手法複位後對位不好，將影響關節功能者。
③手法複位與外固定未能達到功能複位的標準而將嚴重影響功能者。
④骨折並發主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時開放複位與內固定手術。
⑤多處骨折為了便於護理及治療，防止並發生症，可選擇適當的部位切開複位和內固定。
⑥局部血運不佳，如股骨頸骨折。
（4）切開複位也有不少的缺點，應引起重視。
①切開複位必須分離一定的軟組織和骨外膜，可以影響骨折的血液供應，導致骨折延遲癒合，甚至不癒合。
②骨折周圍的軟組織受暴力作用後已有嚴重損傷，切開複位將增加軟組織的損傷，致使局部抵抗力降低，若無菌技術操作不嚴，易發生感染，引起化膿性骨髓炎。
③骨固定器材質量不佳者，可因生鏽和電解的作用，發生無菌性炎症，使骨折延遲癒合或不癒合。
④骨固定器材規格選擇要求較嚴，如選擇不當，可在術中發生困難，或影響固定效果。
⑤骨折癒合後，某些內固定需拔除，還要再做一次手術。
切開複位因有上述各種的優缺點，故應嚴格掌握指征，能不用手術解決的問題就不做手術，能用簡單方法解決的則不用複雜的方法。
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