迷走神經干切斷術
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迷走神經干切斷術
潰瘍病的發病原因比較複雜，為多方面因素綜合作用所引起，但其中以精神和神經性因素起主要作用。各種原因引起的精神緊張和刺激，可以使大腦過度興奮或疲勞，以致使皮層和皮層下中樞協調失常，進而引起植物神經功能紊亂，表現為迷走神經功能異常。一般認為胃潰瘍病人的迷走神經功能纖維功能低下，引起幽門痙攣、竇部郁滯、竇相胃酸分泌；而十二指腸潰瘍病人的迷走神經功能常呈亢進狀態，引起乙醯膽鹼的釋放，直接刺激胃壁細胞產生胃酸。同時，迷走神經興奮也刺激竇部，引起迷走-胃竇相的促胃液素分泌，間接地產生胃酸。竇部還可直接受食物和鹼性粘液的刺激而分泌促胃液素，引起局部胃竇相的胃酸分泌。
根據上述觀點，多年來許多醫務工作者主張用迷走神經切斷來治療十二指腸潰瘍，既可降低胃酸，減少潰瘍複發，又能避免小胃症状、營養不良等胃次全切除術後的併發症。而對胃潰瘍病人，主要表現局部胃竇相分泌，胃酸並不很高，故主張單純切除竇部或作半胃切除即可，不需切斷迷走神經。
迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍不能作為一個獨立的手術來施行，它必須與胃引流術或胃部分切除術相結合，才能達到有效的治療目的。胃的附加手術有胃空腸吻合術，幽門成形術，胃竇部切除術和半胃切除術等。
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適應症
主要應用於有外科治療適應證的十二指腸潰瘍病例，如出血（包括某些應激性潰瘍出血）、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、頑固性潰瘍及單純胃腸吻合術後或胃部分切除術後的吻合口潰瘍等。迷走神經切斷術分迷走神經干切斷術及選擇性迷走神經切斷術兩種。前者手術操作簡單，但術後常有腹脹、腹瀉等症状，適用於較重危的病人；後者對術後胃腸道功能擾亂較輕，但手術操作較複雜，適用於對手術耐受性較好的病人。因二者都必須附加胃引流術或胃部分切斷術，才能使手術完全；近年來又發展了高度選擇性胃迷走神經切斷術（又稱壁細胞迷走神經切斷術）。只切斷胃壁細胞區的迷走神經，而不必附加胃引流術或半胃或竇部切除術，可作為獨立手術施行。該術式在理論上有其極大優越性，但手術操作上要求嚴格。三種術式見示意圖。
術前準備
同胃引流術。
麻醉
一般用硬膜外麻醉。年老體弱和腹壁鬆弛者可用強化加局麻。
手術步驟
1.體位、切口 平臥位。上腹自劍突至臍作正中切口，必要時可剪斷左側肋弓軟骨。
2.顯露食管裂孔 剖腹探查，確定為十二指腸潰瘍後，顯露肝左外葉，用手或拉鉤拉開，剪斷肝左三角韌帶和冠狀韌帶。注意結紮從膈肌到肝臟的小血管和膈肌表面的副肝靜脈。用紗布墊覆蓋後，將拉鉤把肝左葉拉向右側，顯露賁門及食管裂孔。
3.剪開食管裂孔腹膜 摸到術前安放的胃管，證實為賁門及食管下端後，於食管裂孔腹膜反折處以下橫行剪開腹膜，注意勿損傷裂孔上緣的膈下靜脈。然後，用手指沿食管周圍的疏鬆結締組織分離出一段食管。
4.切斷迷走神經前干 迷走神經前干（左支）通常緊貼食管前壁並略偏左側下行，一般在切開腹膜、顯露食管後即可見到。如果不能見到或因滲血顯露不清時，可將胃向下方牽引，使食管拉緊，在其表面就可摸得一條琴弦樣條索，即為迷走神經前干。將其分離出約3～5cm一段後，予以切除。兩斷端應用細絲線結紮。以防神經營養血管出血。
5.切斷迷走神經後干 用紗布條或手指將食管拉向左側，於食管右後方疏鬆結締組織內尋找迷走神經後干（右支）。後乾和前干不同，常與食管有一段距離；藏於腹膜後組織內。找到後分離出長約3～5cm一段神經，予以切除。兩殘端用細絲線結紮止血。
6.縫合食管裂孔腹膜 縫合食管裂孔處腹膜切口，將肝左葉複位原處後，進行胃引流術或胃部分切除術。
術中注意事項
1.術前需下胃管，以作為術中切開食管裂孔腹膜時的標誌，但當要分離並拉開食管時，應把胃管退出，以免壓迫食管粘膜引起損傷和壞死。
2.剪斷肝左三角韌帶和冠狀韌帶，以及切開食管裂孔腹膜的過程中，應妥善結紮所遇到的小血管，以免血液瀰漫於腹膜後間隙，增加尋找迷走神經的困難。
3.在分離和牽引迷走神經前，應先用0.25%普魯卡因在食管裂孔周圍浸潤。分離操作要輕柔，以免引起迷走-迷走反射，造成心臟停搏。
4.迷走神經解剖變異較大，在前、後主幹切斷後，應在賁門區前後仔細尋找來自神經干近段直接分布至胃壁的細小纖維，並予全部切斷，以免術後潰瘍複發。
術後處理
迷走神經干切斷術後，胃腸道張力減弱，腸麻痹時間較長，必須留置胃管3～5日，同時禁食，並由靜脈補液，維持營養及水、電解質平衡，至腸蠕動功能恢復為止。
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