脊髓火器傷

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脊髓火器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開放性損傷,每因合併頸、胸和腹部重要臟器損傷,使傷情趨於複雜,加之脊髓本身損傷多為完全性,預後較差。

目錄

脊髓火器傷的病因

(一)發病原因

由槍彈或彈片引起脊髓損傷

(二)發病機制

脊髓火器傷,子彈的致傷能力是直接由它的質量和速度所決定(E=1/2MV2),而相對於質量而言,速度的作用更為明顯。致傷物在戰時多為高速子彈或彈片,其飛行速度大於1000m/s,而平時則以低速子彈為主。低速飛行物造成脊髓損傷相對較輕,常見的是直接撞擊、擠壓和挫裂。高速飛行物呈滾動式前進,對組織的直接毀損更為嚴重,當其擊中骨質時,可使之成為繼發投射物,尤為突出的是,其在傷道內形成的強大側方衝擊力,可達135kg/cm2,殃及遠離傷道的脊髓。高速彈造成的脊髓損傷,甚至可以不直接擊中脊柱,在不發生脊柱骨折,穿通或者彈片存留的情況下引起脊髓挫傷。此外,特殊的受傷機制是槍彈擊中臂從神經的瞬間撕扯脊髓的後索和側索。

根據槍傷動物的實驗結果,脊髓火器傷的病理改變為:

1.貫通傷 高能量彈丸穿過椎體或椎管時造成脊髓損傷,分為以下幾種:

(1)橫斷:致傷物貫通椎管,擊斷脊髓,或貫穿椎體後,能量傳遞到脊髓,使之斷裂。缺損1~1.5cm,斷端不整,硬膜多有破損。斷端1~2cm範圍內灰質中心出血,逐漸向周圍擴展,42h後整個斷面壞死

(2)完全性挫裂傷:飛彈穿過椎管壁或相鄰部位,衝擊波挫傷脊髓,但其外觀尚完整,硬膜多無損,常伴有骨折。改變類似上述橫斷面,但較之更為嚴重,進展更快。

(3)不完全挫傷:彈丸通過椎旁、椎間盤,衝擊波作用於脊髓。其外觀正常。鏡下見灰質中多處出血灶,白質改變不明顯,或僅有少許退變。

(4)輕度挫傷:彈道距椎管稍遠(如穿過棘突),脊髓大體無改變,鏡下見灰質中央點狀出血

2.盲管傷 飛彈速度較慢時,可停留於椎管內或椎管壁上,其脊髓損傷的程度比相同部位的貫通傷低一個級別。

脊髓火器傷的症状

1.傷口情況 多位於胸段,其次位於腰、頸段,最次位於段,這與各部位節段的長度相關。傷口污染較重,可有腦脊液脊髓組織流出。

2.脊髓損傷特徵 由於火器傷在原發創道外還存在的震蕩區和挫傷區效應,受傷當時表現出的神經系統功能損害的平面可高出數個節段,隨著此種病理改變的恢復,受損平面可能下降。因此,傷後早期行椎板切開脊髓探查術時對此應有所考慮。與脊髓刃器傷相仿,完全性損傷占多數。

3.合併傷 頸部可伴有大血管氣管和食道損傷,胸腹部有半數合併血、氣胸、腹腔內臟損傷或腹膜後血腫,因此,休克發生率高。

鑒於脊髓火器傷或合併傷的高發性,首先強調不能遺漏危及生命的合併傷的診斷,必要時應行血管造影明確有無大血管的損傷。脊髓火器傷一般根據槍彈傷的入(出)口和傷道的方向及脊髓損傷的神經系統症状可做出初步診斷。受傷當時神經系統損傷程度同樣需要採用Frankel分級或者ASIA評分進行記錄和評價,傷情允許時,有選擇地進行輔助檢查,判斷脊髓受損的確切平面和嚴重程度。

脊髓火器傷的診斷

脊髓火器傷的檢查化驗

腰椎穿刺可能發現腦脊液內有血液或脫落的脊髓組織時,證明脊髓實質有損傷,至少蛛網膜下腔出血

1.X線平片 觀察子彈或彈片在椎管內、椎旁的滯留位置,有無骨折。根據脊椎骨受損的部位估計脊髓受損的嚴重程度。

2.CT掃描 當X線片上脊柱受損的情況顯示不清時,行軸位CT掃描可提示骨折的部位,椎管內有無骨折片突入或金屬碎片。注意有無椎管內血腫

3.MRI MRI能夠準確的顯示脊髓受損的情況,具有不可替代的優勢,但在脊髓火器傷時是否採用MRI檢查,特別是可能有彈片位於髓內時,應慎重分析。MRI掃描時產生的強大磁場可能使位於髓內的彈片發生移位,引起更嚴重損傷,並且金屬異物本身也可以使檢查產生偽影傷道內,特別是椎管內無金屬彈頭或彈片存留時,MRI檢查能最準確地顯示脊髓受損狀態。

脊髓火器傷的鑒別診斷

1.脊髓閉合損傷 病員被槍彈或彈片擊中後,可發生翻滾、墜落,引起脊柱骨折脫位、壓迫脊髓。X線檢查多可發現椎體壓縮,呈楔形變,常伴有脫位。火器傷一般只見椎骨局部的破壞,不會影響脊柱穩定性。

2.腰神經叢損傷 與單側的圓錐和馬尾神經的火器傷有時不易鑒別,後者腰穿有血性腦脊液

脊髓火器傷的併發症

脊髓火器傷的突出併發症感染。感染可發生在傷口椎管內(硬膜外或硬膜內),防治方法重在徹底清創、充分引流和全身大量應用抗生素。子彈的存留有引起鉛中毒的可能,特別是在彈片直接與腦脊液或者形成的假性囊腫液相接觸時,彈片中含的鉛成分可能發生分解而引起慢性鉛中毒,主要表現為:腹痛痴呆頭痛、記憶力喪失、肌無力等。治療可以採用乙二胺四乙酸(EDTA),二巰丙醇(BAL)等金屬鰲合劑。

脊髓火器傷的西醫治療

(一)治療

1.開放性脊髓損傷一般不影響脊柱穩定性,對搬運無特殊要求。

2.優先處理合併傷,積極抗休克治療。

3.早期全身大劑量應用廣譜抗生素、TAT,預防感染

4.傷後早期實行清創術 應爭取傷後6~8h內進行。原則是沿傷道消除壞死組織和可見異物、游離骨片。胸壁上傷口清創僅限於軟組織內,不進入胸腔

5.椎板切除術的適應證

(1)椎管內異物、骨片壓迫脊髓或存在易引起感染因子(如子彈進入椎管前先穿透腸管)。

(2)椎管內有血腫壓迫脊髓。

(3)腦脊液漏嚴重。

(4)不完全損傷者在觀察過程中症状惡化,奎肯試驗提示椎管內有梗阻。一般應另作切口。手術目的是椎管內清創,去除椎管內異物、骨片、血塊,如硬膜未破損,一般不應切開,以免污染脊髓組織;已破損者,應擴大切開,探查脊髓,清除異物,碎爛的脊髓可輕輕吸除。清除後,縫合修補硬膜。

6.繼發於低速彈火器傷脊柱不穩定是很少見的,發生不穩定的原因多數是醫源性原因引起的,常常是由於不正確或者過分追求減壓效果的多個椎板切除減壓導致。因此在椎板切除術前應對此有足夠的認識。

(二)預後

脊髓火器傷常伴有危及生命的內臟損傷和休克。據英國著名的脊髓損傷專家Ludwig Guttmann統計,第一次世界大戰期間,死亡率高達70%~80%。此後由於抗休克治療的加強,抗生素的廣泛應用,向後送病人條件改善及脊髓損傷中心的建立,死亡率逐漸下降,至第二次世界大戰後期已低於15%。

參看

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