病理生理學/混合型酸鹼平衡障礙

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病理生理學

酸鹼平衡紊亂
- 正常平衡的調節
- 平衡失調的檢測指標
- 酸中毒
- 鹼中毒
- 混合型酸鹼平衡障礙
- 酸鹼平衡紊亂需要明確的幾個基本概念

混合型酸鹼平衡障礙（Mixed Acid-BaseDisturbances）是指兩種或兩種以上的原發性酸鹼平衡障礙同時並存。當兩種原發性障礙使pH向同一方向變動時，則pH偏離正常更為顯著，例如代謝性酸中毒合併呼吸性酸中毒的病人其pH值比單純一種障礙更低。當兩種障礙使pH向相反的方向變動時，血漿pH值取決於佔優勢的一種障礙，其變動幅度因受另外一種抵消而不及單純一種障礙那樣大。如果兩種障礙引起pH相反的變動正好互相抵消，則病人血漿pH值可以正常，例如代謝性酸中毒合併呼吸性鹼中毒。

一、常見種類

混合型酸鹼平衡障礙常見的有下列五種。

（一）呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒

呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒見於：①慢性呼吸性酸中毒如阻塞性肺疾病同時發生中毒性休克伴有乳酸酸中毒；②心跳呼吸驟停發生急性呼吸性酸中毒和因缺氧發生乳酸酸中毒。此種混合型酸鹼平衡障礙可使血漿pH值顯著下降，血漿［HCO₃^-］可下降，Pco₂可上升。例如患者血漿pH為7.0，Pco₂為11.3kPa（85mmHg），［HCO₃^-］為14.4mmol（mEq）/L,B.E.為－12mmol(mEq)/L。

（二）呼吸性酸中毒合併代謝性鹼中毒

呼吸性酸中毒合併代謝性鹼中毒見於慢性阻塞性肺疾患發生高碳酸血症，又因肺源性心臟病心力衰竭而使用利尿劑如速尿、利尿酸等引起代謝性鹼中毒的患者。這也是呼吸、心腎科室中常遇到的情況。病人血漿pH可以正常或輕度上升或下降，但［HCO₃^-］和Pco₂均顯著升高。［HCO₃^-］升高是代謝性鹼中毒的特點而Pco₂升高是呼吸性酸中毒的特點，二者比值卻可保持不變或變動不大。例如患者血漿pH為7.4，Pco₂為60mmHg，血漿［HCO₃^-］為34mEq/L,B.E.+14mEq/L。

各種類型酸鹼平衡紊亂時血漿pH、Pco2、HCO3- 變化示意圖

圖6-5 各種類型酸鹼平衡紊亂時血漿pH、Pco₂、HCO₃^-變化示意圖

（三）呼吸性鹼中毒合併代謝性酸中毒

此種混合型酸鹼平衡障礙可見於：①腎功能不全患者有代謝性酸中毒，又因發熱而過度通氣引起呼吸性鹼中毒，如革蘭氏陰性桿菌敗血症引起的急性腎功能衰竭並伴有高熱。②肝功不全患者可因NH₃的剌激而過度通氣，同時又因代謝障礙致乳酸酸中毒。③水楊酸劑量過大引起代謝性酸中毒，同時剌激呼吸中樞而導致過度通氣。其血漿pH值可以正常、輕度上升或下降，但血漿［HCO₃^-］和Pco₂均顯著下降。［HCO₃^-］下降是代謝性酸中毒的特點，Pco₂是呼吸性鹼中毒的特點。二者比值卻可保持不變或變動不大。例如患者血漿pH為7.36,Pco₂為20mmHg,血漿［HCO₃^-］為14mEq/L,B.E.為-12mEq/L。

（四）呼吸性鹼中毒合併代謝性鹼中毒

此種混合型酸鹼平衡障礙可見於：①發熱嘔吐患者，有過度通氣引起的呼吸性鹼中毒和嘔吐引起的代謝性鹼中毒。②肝硬變患者有腹水，因NH₃的的剌激而通氣過度，同時使用利尿劑或有嘔吐時，此型血漿pH值明顯升高，血漿［HCO₃^-］可升高，Pco₂可降低。［HCO₃^-］升高是代謝性鹼中毒的特點，Pco₂降低是呼吸性鹼中毒的特點。例如病人血漿pH為7.68,Pco₂為29mmHg,血漿［HCO₃^-］為38mEq/L,B.E為＋14mEq/L。

（五）代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒

呼吸性酸鹼中毒不能同時存在，但代謝性酸鹼中毒卻可並存。例如急性腎功衰患者有嘔吐或行胃吸引術時，則可既有代謝性酸中毒也有代謝性鹼中毒的病理過程存在。但血漿pH，［HCO₃^-］，Pco₂都可在正常範圍內或稍偏高或偏低。

二、常用判斷方法

混合型酸鹼平衡障礙情況比較複雜，必須在充分研究分析疾病發生髮展過程的基礎上才能做出判斷。儘管如此，有少數混合型酸鹼平衡障礙仍然難以確定。目前國內設備先進的醫院，臨床不能作出肯定判斷的仍有達2.2%者。可見在判斷酸鹼平衡障礙的原理和技術方面還需進一步研究。

為了臨床實用方便，一些研究酸鹼平衡障礙的學者依據血漿pH、Pco₂和［HCO₃^-］的數值之間的關係，設計了一系列線算圖（Nomogram），知道其中兩個值便可從圖上查出有關的其它指標的數值，並可迅速判斷酸鹼平衡障礙的性質。其中Siggaard-Anderson氏所設計的列線算圖比較常用，附後以供參考。見圖6-5。