流行病學/爆發與流行的調查
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爆發調查是指對某特定人群短時間內發生多例同一種疾病所進行的調查。爆發有傳染病的爆發。傳染病的爆發有集中、同時的爆發，也有連續、蔓延的爆發。前者如呼吸道傳染病、食物中毒的爆發；後者如痢疾、傷寒、甲型病毒性肝炎的爆發等。爆發也有非傳染病的。如「麻痹症」爆發，「抽搐症」爆發，出血性疾患爆發，急性皮炎爆發等，表現形式多種多樣。對非傳染病爆發調查的思路、方法及步驟與對傳染病的大同小異。
（一）爆發類型、流行曲線及暴露時間
1.爆發類型 爆發可根據暴露於病原體的性質和時間長短，蔓延和傳播的方式以及爆發和流行的間期而分類。
（1）同源爆發（common source outbreak）：指某易感人群中的成員同時暴露於某共同的病原體或污染源而引起的爆發。例如，一次會餐引起的食物中毒爆發。但是也可能是由於某媒介物受到污染，例如包裝的食品、罐裝的飲料或藥物等。此時由於暴露（即消費）的地點和時間可能有所不同，因而在不同地點和時間引起爆發。
（2）連續傳播性流行（propagated epidemic）：致病性病原體從一個受感者轉到另一個受感者。轉移可通過直接接觸或經中介的人、動物、節肢動物或媒介物而實現；還可以通過行為傳播，如靜脈內使用毒品者和同性戀者中的B型肝炎和愛滋病的傳播。
（3）混合型（mixed epidemic）：以上兩型結合。通常是先發生一次同源爆發，而後通過人與人的傳播繼續流行。例如經食物傳播的傷寒、A型肝炎等。
2.爆發終止 具有下列條件之一項或多項時，爆發或流行通常終止。
（1）污染源或致病源消除或改變。
（2）傳遞環節中斷或消除。
（3）暴露者或易感者明顯減少或已沒有。這種情況可通過離開傳染源、發生該疾病、主動或被動免疫、預防用藥等而發生。
3.流行曲線（epidemic curves）以橫坐標為時間尺度，縱坐標為病例數，把各單位時間內（小時、日、周、月或年）發生的病例數標記在相應的位置上，可構成直方圖或線圖，稱流行曲線。流行曲線因病原體、傳遞方式、每傳遞一代的時間、暴露的類型和時間長短的不同而異，同時還取決於潛伏期長短和暴露的易感者人數。圖3-2為幾種典型的流行曲線圖。圖中I表示一次簡單的同源暴露引起的爆發，如某次會餐後的食物中毒爆發，所有病例都集中在A-B這段時間內，這段時間即為有關疾病的常見潛伏期範圍。
圖3-2 幾種典型的流行曲線圖
有一類傳染病例如傷寒，同源暴露感染的病例通常可通過人與人之間的傳播蔓延，因此可有一定數量的二代病例出現，因而流行曲線可持續一段時間（圖Ⅱ中B-C）。
圖中Ⅲ的流行持續時間更長，並且終止時的疾病發生率與流行發生前的水平相似或更高。如系同源暴露，可能因人與人間的傳播未能得到控制，或者同源暴露持續了較長一段時間，如某水井被附近廁所不斷污染造成持續性同源爆發。
圖中Ⅳ表示一次非同源暴露，其病例出現緩慢，逐漸積累增多，在爆發過程的早期，有時可能看到波浪形的曲線，「波」代表連續傳播的「代」，兩個波峰之間的間隔為平均潛伏期。腸道疾病、呼吸道疾病及人作為宿主的蟲媒傳播疾病中可見到這種流行曲線。
還有一種傳播形式，即通過行為或文化教養特點的傳播。如圖3-3示英格蘭58名年輕人濫用海洛因者的傳播。
圖3-3 英格蘭Crawley58名年輕人嗜用海洛因成癮的連續傳播流行曲線（Abarcon.1969）
轉引自 Barker.1990
4.暴露時間的推算 暴露時間的確定關係到調查範圍和可疑病原的追查，所以是至關重要的。根據潛伏期可以推算暴露時間。如果病原已知，同源性爆發的暴露時間推算方法有兩種：一是從位於中位數的病例的發病日期（或流行曲線的高峰處）向前推一個均潛伏期，即為同源暴露的近似日期。圖3-4示一次同源暴露的傷寒流行曲線。83例病例的第42例為中位病例，於3月29日發病，向前推一個均潛伏期14天，3月15日便是共同暴露的近似日期。另一種方法是從第一例發病日期向前推一最短潛伏期7天，再從最後一個病例發病日期向前推一個最長潛伏期21天，這兩個時點之間，即3月14日至17日間的某個時間可能是同源暴露的時間。
圖3-4 在一次傷寒同源爆發中估計可能的暴露日期
（二）調查方法
1.確定問題，核實診斷 確定流行或爆發是否存在是首當其衝的問題。為此目的，早期發現致病源是最重要的一步。這不僅是為了識別爆發或流行的疾病，而且還可能明確傳播機制和控制手段。為了診斷病例，首先要有疾病的工作定義（working definition），以便識別和報告病例。當對傳播的來源、方式或病原體了解更多以後，有時有必要修改病例的診斷標準。
2.評價現有的資料，全面考察疫情，計算各種罹患率 應儘可能地早確定爆發疾病的流行病學特徵，包括不同人群、時間和地點的發病資料、臨床特點及環境的評價。具體步驟如下：
（1）確定爆發的範圍。
（3）識別所有的處於危險的人。
（4）識別主要的臨床和流行病學特徵，包括發病的年齡、性別、種族情況，發生的日期，以及有關的血液學指標。
（5）獲得水、食物、空氣等可能與病原傳播來源有關的環境中樣本的基礎資料。
（6）獲取有暴露危險的人的名單、食堂蘋果、家庭或旅館的位置等資料。
（7）組織調查隊伍，包括流行病學家、臨床醫師、實驗室工作者和其他衛生人員。
（8）與當地行政部門聯繫以取得支持。
3.可能的傳播方式 當暴露於一個共同來源（如空氣、水、牛奶、某種食品、受感染的人、動物、寄生蟲等）的某些人比其他罹患率高得多時，或能找到有關的致病源時，則傳播方式可能查明。
4.注意特殊情況 爆發的調查主要是尋找與該病最高發病率有關的暴露。與此同時，調查者應特別注意，為什麼某些人有暴露卻未發病，而某些人無暴露卻發病了。這些情況常可提供關於爆發來源及傳播方式的線索。例如，1994年夏季在北戴河開會的天津某學術團體發生了食物中毒。一名臨時到會的幹部吃了某晚餐後出現了同樣的症状，而該團體中吃了某晚餐但未吃扒海參這道菜者均未發病。這些證據強烈地提示該晚餐的扒海參是疾病的來源。
5.形成假設並檢驗假設 流行病學工作者將可利用的資料集合起來後，對爆發的來源和傳播方式提出假設，就像臨床醫生檢查病人後做出臨床診斷一樣。然後，對假設是否正確進行檢驗，包括進一步分析，實驗室檢查，或者針對可疑來源或可疑傳播方式的某種控制措施的效果評價。應當能證明：①所有病例、實驗室資料和流行病學證據與初步假設是一致的。②沒有其他假設與該資料相符。③暴露程度越大（或假設的致病原的劑量越高）疾病的發生率越高。
6.爆發調查中應邊調查、邊分析、邊採取控制爆發與流行的綜合措施，以免延誤時機。
7.總結報告 包括爆發的經過，調查過程與主要表現，採取的措施與效果，經驗教訓與結論等。盡量用數字、表格、統計圖來說明。報告既可供行政當局決策時參考，還可能有醫療和法律上的用途。
由以上所述，可見爆發調查中大量的工作屬於描述性研究。但是在進一步調查分析中，常需對可疑的爆發原因進行假設檢驗，這必須通過病例對照研究和隊列研究技術來完成。將患病的與未患病的兩組暴露於某可疑致病因子的比例進行比較，看是否有顯著差異；或者比較有暴露史與無暴露史的兩組罹患率有無統計學上有意義的差別。從而使判斷爆發的原因更可靠更有說服力。近些年來，爆發調查時，病例對照的研究方法應用越來越普遍。因此，爆發調查中既有描述性研究，又常包含分析性流行病學研究。
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