流行病學/流行病學相關性研究

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流行病學

流行病學描述性研究
- 流行病學相關性研究
- 個例調查和病例報告
- 流行病現況調查
- 爆發與流行的調查

（一）基本概念

相關性研究（correlationalstudy）又稱生態學研究（ecological study）。它是以人群組為基本單位收集和分析資料，從而進行暴露與疾病關係的研究，即用代表人群組特徵的量度來描述某些因素與疾病的關係，例如年齡、時間、衛生服務的利用，或者食品、藥物及其他產品的消耗等。它描述某疾病或健康狀態在各人群中所佔的百分數或比數，以及有各項特徵者在各人群中所佔的百分數或比數。從這兩類群體數據分析某疾病或健康狀態的分布與人群特徵分布的關係，從而探求病因線索。

（二）研究類型

1.生態比較研究（ecological comparison study）這種方法系比較在不同人群中疾病的發病率或死亡率的差別，了解這些人群中某些因素的出現率並同疾病的發病率或死亡率對比看是否一致，從而為探索病因找到線索。

例如，通過生態比較研究發現：①大腸癌在已開發國家比發展中國家更常見。這促使人們考慮飲食習慣和環境污染是否與大腸癌發病有關。②大腸癌的發病率和死亡率的性別比接近1。這提示有關的暴露在男性和女性中應是相近的；並再次提示與飲食和環境暴露的聯繫。③大腸癌的發病率城市高於農村。這提示某些危險因素在城市比農村更為普遍，因此工業活動導致的環境污染應考慮可能為與大腸癌有關的因素。

2.生態趨勢研究（ecological trend study）系指連續觀察一個或多個人群中平均暴露水平的改變和某疾病的發病率、死亡率的變化的關係。世界衛生組織資助的心血管病趨熱監測方案從1984～1993年，包括27個國家、39個中心、113個報告單位和1300萬人口。其主要目的是測量心血管病發生和死亡的趨勢，並將其與危險因素的變化，衛生保健和社會經濟條件聯繫起來分析。這就是著名的MONICA方案。我國北京心肺血管中心1984年正式參加這個方案。北京市7個地區70萬自然人群，通過三級心血管病監測網進行監測。就一個人群來講，屬於單組時間趨勢研究；就整個MONICA方案來講，則屬於多組時間趨勢研究。根據MONICA協作組和北京心肺血管中心已經報告的部分結果來看，心血管疾病的發生率和死亡率的變化與某些危險因素的變化，例如吸煙率、血壓的平均水平、血清膽固醇水平等的變化有顯著的相關關係。這不僅再次說明了吸煙、高血壓和高膽固醇血症等為心血管病的危險因素；同時明確地提示心血管病是可以預防的，人們可以按計劃採取行動，減少心血管病的發生和死亡。

（三）研究步驟

1.確定研究人群　根據具體情況，研究人群可大可小；可以是不同行政區或地理區域的全部人群，也可以是由其中不同年齡、性別、種族、職業、宗教和社會經濟地位的人群所組成。確定研究人群時必須考慮到能否收集到有關研究人群疾病的發病率、死亡率及有關暴露的資料。

2.收集資料　以群體為單位收集資料。例如，若以全縣為基本觀察和分析單位，可以從各縣的統計資料中得到有關人口學和社會經濟方面的資料。如不同人群的年齡、性別構成，家庭平均收入，成年人受教育情況，人口密度，各民族人口所佔的比例，城鄉人口的比例，各種職業人口的比例，煙、酒的人均消費情況以及環境情況等資料；從衛生當局可以收集到不同年齡組各種疾病的發病率、死亡率、各種疫苗接種情況，動物傳染源和媒介昆蟲消長的資料。在作生態趨勢研究時，還可以收集有關疾病時間趨勢的資料。

3.分析資料　比較不同人群組的特徵，進行生態比較研究，觀察疾病與有關暴露之間的聯繫；亦可作生態趨勢分析，觀察不同人群組的特徵的變化及疾病的變化之間的聯繫。

由於所分析的各人群人數可能有很大不同，因而各人群所提供的信息量也就不同，因此，在作相關和回歸分析時，常需進行人數標化（加權分析）。

（四）主要用途

1.通過生態學研究可以提出與疾病的分布有關的病因假設。

2.可用於評價干預實驗或現場實驗的效果　例如，在某人群中推廣低鈉鹽，然後比較推廣低鈉鹽前後人群平均鈉攝入水平的變化與人群平均血壓值的變化趨勢，以評價低鈉鹽干預的效果。

3.在疾病監測工作中應用生態趨勢研究　以估計某疾病的趨勢，有利於預防和控制疾病。

（五）生態學研究的局限性

生態學研究對於調查某些因素與疾病或健康狀態之間的關係時，能夠快速、經濟地完成，並且常可利用現有的資料，如人口學的和各種產品的數據資料，疾病發生和死亡的資料，衛生資源利用情況的資料以及監測規劃和疾病登記的資料等。

但是，生態學研究只是粗線條的描述性研究。生態學上某疾病與某因素分布的一致性，可能是該疾病與某因素間真正有聯繫，但也可能毫無聯繫。當生態學上的聯繫與事實並不相符時稱為「生態學謬誤」（ecologicalfallacy）或「生態偏倚」（ecological bias）。這就是生態學研究的局限性所造成的。主要有下列幾種情況：

1.缺乏暴露與疾病聯合分布的資料　這是指研究者只知道每個研究人群內的暴露數和非暴露數，患病數和非患病數，但不知道在暴露者中有多少發生了疾病或非暴露者中有多少發生了疾病。也就是說，生態學研究不能在特定的個體中將暴露與疾病聯繫起來。例如，有人研究了1950～1954和1965～1969年間宮頸癌死亡的減少與每年進行巴氏塗片篩檢的婦女的百分比的相關情況。結果發現，篩檢婦女百分比越高，宮頸癌死亡下降越大，二者之間有很強的統計學意義的正相關。因而認為，篩檢規劃可能導致宮頸癌死亡率減少。很顯然，只根據該資料不可能決定經過篩檢的婦女的死亡危險是否確實下降，因此不能檢驗該假設。

2.缺乏控制可能的混雜因素的能力　1964～1965年在28個國家裡的一項研究表明，平均每人天攝入豬肉量與乳腺癌死亡率之間有很強的正相關，提示豬肉攝入和乳腺癌死亡之間可能有聯繫。然而，增加豬肉消耗可能只是與乳腺癌危險增加有關的其他一些因素的一個標記，如增加了脂肪攝入，減少了蔬菜攝入或豬肉攝入多的人有較高的社會經濟地位等。利用相關資料不可能將這些潛在的混雜因素的影響分離開。因而，相關的存在並不一定表明真實聯繫的存在。反過來，相關性研究缺乏相關，也並不一定表明缺乏真實的聯繫。例如，70年代的早期，美國口服避孕藥（OC）的使用增加，而同時育齡婦女中冠心病（CHD）死亡率下降約30％。這些相關資料提示使用OC與致死性CHD間有負的聯繫。然而，大量分析性研究一致表明，使用OC者比不使用者平均致死性CHD危險增加約1倍。

3.相關資料中的暴露水平只是近似值或平均水平，而不是個體實驗的值。因此，有時相關並不能精確地解釋暴露的改變數與所致疾病發病率或死亡率的改變數的關係。有時還可能在疾病和暴露之間蒙上了更複雜的聯繫。例如，有人研究了19個國家酒精消耗與CHD死亡之間的相關。結果為明顯的負相關，酒精消耗越多，CHD死亡越低。實際上，分析性研究表明，酒精消耗與CHD死亡之間不是一個簡單的負的聯繫，而是一個「J」形曲線。重度飲酒者CHD死亡危險最大，中等量飲酒者致死性CHD的危險比重度飲酒者和不飲酒者均低。相關性研究很難看出這種非線性關係。

（六）研究實例

我國醫務工作者應用相關性研究獲得令人信服的結果者不乏其例。

例如，散發性腦炎，因各家對本病看法不一，故命名亦異，曾命名為「散發性病毒性腦炎」、「非特異性腦炎」、「不典型腦炎」、「急性播散性腦脊髓炎」、「瀰漫性多灶性腦病」等。1978年全國第二屆神經精神病學術會議後多稱「散發性腦炎」。

1976～1988年溫州醫學院第一附屬醫院神經內科住院的379例「腦炎」病例的發生與溫州市咪唑類驅蟲藥年銷售之間有明顯的聯繫。由表3-1和圖3-1可見，1976～1982年咪唑（TMS）的銷售量越大，「腦炎」病例數越多。1976年TMS上市不久，年銷售量15kg，當年病例數11例；次年銷售量增至52.5kg，病例數增至40例；隨後幾年，兩者幾乎呈「並行」關係，為典型的正相關（r=0.994,P<0.01）。1982年下半年，衛生部發文淘汰包括TMS在內的127種藥品，1983年病例數即由1982年的37例降為11例，1984年僅8例。病例數下降的時間比藥品淘汰時間延遲的原因，作者推測可能與基層單位及民間江湖游醫仍在應用TMS有關。1985年「腦炎」病例數有所回升，則可能與左旋咪唑（LMS）上市及大量應用有關。LMS與TMS的化學結構、藥理作用相似，用法用量相同，基於上述分析得出結論，TMS在溫州市的應用與淘汰是造成該市「腦炎」發病數驟升與驟降的直接原因。1983年和1984年「腦炎」病例數減少是TMS被淘汰帶來的干預作用。LMS取代TMS上市，又使「腦炎」發病數回升。因此，咪唑類藥物的應用與散發性腦炎的發病存在因果關係的可能性很大（藥物流行病學雜誌.鄭榮遠等.1993）

表3-1 溫州市咪唑類驅蟲藥年銷售量*及「腦炎」病例數（1976～1988年）

	年　份
	1976	1977	1978	1979	1980	1981	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988
TMS(kg)	15.0	52.5	52.5	69.5	42.5	55.5	2.5	0	0	0	0	0	0
LMS(kg)	0	0	0	0	0	0	2.5	40.5	87.5	107.5	107.5	105.0	80.0
例　數	11	40	38	52	37	50	37	11	8	17	26	23	29