流行病學/臨床依從性及其監測

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(一)臨床依從性的定義及其重要性

臨床依從性(clinicalcompliance)是指患者執行醫療措施的程度,亦即患者執行醫囑的程度。

臨床醫生為了診治病人的疾病,往往要給病人開出各種化驗單、藥物或一些治療的處方即醫囑。患者能否及時得到正確的診治,很大程度上取決於患者對執行醫囑的依從性的高低。病人如按醫囑執行,無疑對患者的病情會有所改善,但患者有時因這樣或那樣原因未按醫囑行事,則會造成醫生對病情診斷上的困難及影響治療效果,為此要了解病人對醫囑的執行情況,分析未執行的原則,研究如何提高依從性,能及時解除病人疾苦,提高疾病的治癒率。

(二)產生不依從性的可能原因

患者能完全按醫囑要求執行者稱為依從性好,否則稱為不依從性。

不依從可有各種表現,其中有些是因不可避免的客觀原因造成,不依從性可分以下幾種情況:

1.病人由於病情惡化需採取進一步的治療措施,如改用其他藥物或作手術治療等改變原定治療方案。

2.其他原因所造成的患者死亡。

3.病人因遷居,不能繼續按某醫生的治療方案進行。

4.病人在就診後,雖得到醫生的處方,但因某種原因未能取藥。

5.病人服藥後,發現有腹瀉心悸、頭昏等藥物不良反應因而停藥。

6.病人經短期治療後,症状無明顯改善,因而對治療缺乏信心。

7.患者不願意作為受試者,認為多次檢查血液或服多種藥物對本人健康沒有好處,故不再按醫囑進行。

不依從的原因還有醫療服務方面的因素,如治療措施過繁,患者年老、健忘,不知如何按時服藥或作某種治療需排隊等候,佔用患者太多時間,影響工作以及醫務人員服務態度欠佳等,均會不同程度影響研究對象的依從性。

(三)臨床依從性的監測

由於依從性在臨床工作中的重要性,臨床醫生對自己所開醫囑在病人中的實際執行情況,以及對治療效果的影響應有所記錄,以便定期總結,改進提高。目前對臨床依從性監測可以用以下方法。

1直接法 直接法是檢測依從性的最基本方法,準確性高。可測定血或尿中所服藥物及代謝產物來判斷患者是否按規定用藥。對不能直接測定原藥物或代謝產物,可在原藥中加入某種便於檢測的指示劑(如維生素B2熒光素)供檢測依從性用。

藥物水平檢測包括:①藥物水平的檢測;②藥物代謝產物的檢測;③標記物的檢測。

前兩者常常用生化方法來測定患者的血藥濃度或者尿藥(代謝產物)濃度以確定患者依從性。

目前直接法在臨床上應用尚不普遍,這主要與檢測方法不簡便或所需費用較貴等有關。

2.間接法 通過面詢病人、藥片計數、防治效果三方面進行監測。

(1)直接詢問病人:直接詢問病人可了解研究對象的依從情況,發現問題及時改進。當試驗對象複診時,採取問卷的方式,測定患者的依從性,通常是可行的。約95%患者都能說真話,反映他們服藥的真實情況。為防止病人不願意承認他是低依從者,在詢問時必須注意方式、方法和技巧,以獲得真實情況。

詢問依從性的問題要求簡明、準確。如您服何種藥物?剩了多少量?未服用的原因?在服藥過程中是否有遺漏或停服,要求按實回答不能迴避。

表6-4 依從性記錄表

藥物 處方量(片) 剩餘量(片) 未服的原因
副作用 忘記 痊癒 其他
A 210 40
B
C

(2)藥片計數:在研究對象每次接受詢問時,比較病人瓶中實際剩下的藥片數和應該剩餘的藥片數(可以從處方和用藥時程推算出),以衡量病人服用的依從性。

Gktlm1fz.jpg(式6-4)

按上表結果可計算如下:

Gktlm2ko.jpg

圖6-2中黑點示意為若干高血壓的病人,隨著服用藥物量的增加,血壓降至正常的病人數漸增。圖中所示,當服藥量為處方量的80%時,大部分的病人血壓已降至正常即達到治療的目的。因此,可定服用處方量80%,為依從性高低的判斷標準,服藥量≥80%處方藥量者為高依從性,否則為依從性胝。

高血壓的控制與服藥量的關係示意圖


圖6-2 高血壓的控制與服藥量的關係示意圖(洪明晃等,1994)

藥片計數法判斷依從性高低,要求醫師或藥片計數者熟知每位患者的處方藥量、服用方法及每次給藥的日期。

藥片計數法在臨床實踐、科研中是一種較常用的、可行的方法,尤其是計數結果比應有的多了時,能較準確地了解患者的依從性。但在下列情況下,藥物計數可能過高估計患者依從性;①患者服用的藥物可以與它人共享;②一次吞服不成功而消耗部分藥物,此種情況多見於兒童服藥;③將藥物遺忘在它處,或對於那些不忠實的病人甚至可能將藥物藏於某處或願意扔掉。

影響防治效果的因素


圖6-3 影響防治效果的因素(洪明晃等,1994)

總的來說,藥片計數法比直接詢問法簡單易行,所得結果也比直接詢問法可靠。

(3)防治效果:研究對象的不依從可以導致防治措施無效,但光用防治效果來衡量依從性也是不夠全面的,因為疾病的防治效果還受到其他因素的影響,如圖6-3。

如Lowenthal等(1976)曾觀察207例高血壓病人接受噻嗪類利尿降壓藥治療效果,觀察血壓控制和尿中噻嗪結果作為依從性的判斷標準。

從表6-5可見,以尿噻嗪試驗陽性作為依從性的判斷標準,則依從組和不依從組中分別有44%和16%患者的高血壓得到控制。但如以血壓控制與否作為依從性判斷標準,如與尿噻嗪試驗相比,敏感度僅44%,而特異性為84%。因此,血壓控制作為治療效果以及作為依從性的衡量指標是不夠敏感的。

表6-5 207例高血壓病人的療效與依從性

尿噻嗪試驗 陽性 陰性
病例數 病例數

血壓

得到控制 59 44 12 16
未得到控制 75 56 61 84
合計 134 100 73 100

Lowenthal,1976

(四)提高臨床依從性的措施

1.要提高臨床依從性,首先要做到以下幾點:

(1)對所研究的疾病,診斷必須正確。

(2)所給予的防治措施應該是有效的,並且沒有嚴重的不良反應

(3)患者接受防治措施一定要堅持自願而不能強迫。

2.提高臨床依從性包括以下幾項方面措施:

(1)使患者充分認識治療的目的和意義,積極主動接受有效的治療。

(2)改善醫療的各個環節:醫師應向病人交待用藥量、方法和次數、複診時間以及可能的不良反應,盡量降低服藥遺忘率。

(3)改善醫療服務質量,保持醫師與病人間的良好關係,以提高病人的依從性。

(4)社會和家庭的督促和支持。

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