流行病學/臨床決策分析
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（一）概論
臨床醫生經常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決定亦即臨床決策（clinical decision）。所謂決策（decision making）就是為達到同一目標在眾多可以採取的方案中選擇最佳方案。在臨床處理病人的病情時，由於疾病臨床表現複雜多變，診治方法多種，有些藥物還可能產生一些不良反應，患者的心理變化等等，促使醫師在考慮上述情況後作出全面和合理的選擇。
決策分析的基本步驟有以下四步：
1.供臨床選擇的治療方法有時很多，此時要篩除一些「劣」的決策，有利於下一步的分析。
2.確定各決策可能的後果，並設置各種後果發生的機率。
3.確定決策人的偏愛，並對效用賦值。
4.在以下三步基礎上去選擇決策人最滿意的決策，即期望效用最大的決策。
（二）診斷決策樹模型
臨床決策分析的模型很多，為說明診斷決策問題，在此介紹決策樹模型。決策樹（de-cision tree）是一種能夠有效地表達複雜決策問題的數學模型。
決策樹由一些決策點、機會點和決策枝、機會枝組成。一般用圓圈「○」表示機會點，發生的結果不在醫師的控制之下；小方框「□」表示決策點，在決策點，醫師必須在幾種方案中選取一種；決策點相應的分枝稱為決策枝；機會點相應的分枝稱為機會枝。
下面介紹由Jc Sisson等人的一個關於胰腺癌的決策樹模型（圖6-4）。
圖6-4 對疑似胰腺癌患者的診斷決策樹（Lowenthal.1976）
胰腺癌常常難以在疾病的早期作出診斷，當發現時癌腫已有轉移，患者多在短期內死亡。最可能患胰腺癌者包括40歲以上，中腹部疼痛持續1～3周的人。假設這類人中胰腺癌的發生率為12％。如有一種不冒什麼風險的早期診斷方法對胰腺癌的檢出率為80％（敏感度），但對有類似症状的非胰腺癌患者的假陽性率為5％，用此法診斷確診的胰腺癌患者手術死亡率為10％，治癒率為45％。
根據上述疾病機率，診斷機率和死亡、治癒機率，如對1000人進行診斷、治療，其所獲得的益處，是否比不進行診斷檢查和手術更大？可以用一個決策樹（圖6-4）進行分析比較。
從以上決策樹可見，不作該項檢查的死亡者為12例，均為胰腺癌病人。用該項檢查手術後死亡12.5人，其中有5例為非胰腺癌病人。而且新的檢查使44例非胰腺癌患者的胰腺功能因手術而可能受到損害。因此這項檢查對病人是弊大於利，不宜使用。
（三）治療決策分析
臨床上處理病人時，常遇到這樣幾種情況：①不必作檢查，也不必治療，暫時觀察；②先做檢查，根據其結果酌情處理；③不用檢查，直接給予治療；④已作各方面檢查，但仍難以確診。對病人是否作進一步治療，目前往往靠醫生的經驗。現介紹閾值分析法即用定量分析方法判斷治療與否會更全面和準確。
使用該法的前提是：只考慮一種疾病，病人患有該病或不患該病，雖經各種檢查，但目前仍難以確診；現有一種療效肯定的治療方法可供採用。如果不及時治療，可能有發生併發症的危險，而治療就肯定會帶來好處。閾值分析法原理：如果患者患某病的機率大於治療閾值，則應給予治療；如果該病機率小於治療閾值，則可暫不治療作進一步檢查。
根據可靠的病史資料，診斷檢查的準確性，治療的效果以及檢查、治療的潛在危險性，可以算出兩個閾值機率，即檢查閾值機率（T1）和治療閾值機率（T2）。
圖6-5 閾值機率與決策（麥良壽.1987）
根據病史和一般檢查結果估計患病機率P，假如某病人的患病機率P小於T1則選策略①，暫先觀察；P大於T2則選策略③，直接給予治療；P介於T1和T2之間，則選策略②，先做檢查。
根據以往資料得到治療的效益（B），治療的危險性（R2），檢查的危險性（R1），檢查的真陽性率（TP），真陰性率（TN），假陽性率（FP）和假陰性率（FN），按下式計算T1，T2：
（式6-5）（式6-6）
例：男性患者，60歲，上腹部疼痛，嘔血，上消化道鋇餐檢查提示胃大彎有一個2cm大小潰瘍。面對患者，醫師需作臨床決策，即：
下一步處理是胃鏡檢查，還是剖腹探查術，或者兩者均無必要？結合病史及鋇餐檢查結果，再根據以往的經驗，胃鏡科醫生與放射科醫生認為患者胃癌的機率約0.1。另外，年齡60歲其剖腹探查術死亡率（R2）為2％。早期手術的效益（B）為生存率提高33％，胃鏡檢查死亡率（R1）約0.005％，真陽性TP為96％，假陽性FP為2％。即已知B=0.33，R1=0.00005，R2=0.02，TP=0.96，FP=0.02，TN=0.98，FN=0.04。
把上述數據代入公式：
算出T1=0.0014，T2=0.60，患者的患病機率為0.1，處於T1和T2之間，選策略②，因此患者的處理應是先做胃鏡檢查。
由上述可見，醫師在作出臨床決策之前，要設法了解各種狀態下發生的機率，從而使其所採取的策略更為合理。目前，臨床決策分析仍處於起步階段，臨床醫師一般習慣於根據自己的知識經驗和習慣來作出臨床決策。隨著微型計算機在臨床上的應用日益普遍，臨床信息的貯存和處理在各醫院廣泛開展，將使臨床決策分析會得到不斷完善和發展。
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