橈管症候群
| A+醫學百科 >> 橈管症候群 |
早在1883年，就有人認為橈神經或橈神經分支的卡壓可能是引起網球肘的原因之一。1905年，Guillain報導了1例病例，一位管樂師因前臂反覆的旋後和旋前，引起骨間後神經卡壓。以後，對骨間後神經卡壓的病例不斷有臨床報導。動脈瘤、腫瘤以及肘部骨折等均被認為是骨間後神經卡壓的原因。然而，多年來，網球肘一直是前臂近端外側疼痛的主要診斷。1956年，Michele和Krueger描述了橈側旋前肌症候群(radial pronator syndrome)的臨床症状和體征。1960年，他們進一步報導了近端旋後肌松解治療頑固性網球肘的臨床療效。1972年，Roles和Maudsley提出了橈管症候群(radial tunnel syndrome)的概念，並對解剖區域、結構特點、可能卡壓的神經以及引起網球肘的原因進行了分析。1979年，Werner和Lister首次通過詳盡的資料，證實了橈管神經卡壓與肘外側、前臂近端外側疼痛的關係，並提出與肱骨外上髁炎的鑒別要點以及與網球肘的聯繫。近年來，隨著對橈管症候群研究的不斷深入，認識日臻完善。
目錄 |
橈管症候群的病因
(一)發病原因
橈管症候群以優勢手常見。手工勞動者及需反覆用力旋轉前臂的運動員易發生此病。患者以40～60歲較多見，男女比例相似。發病前無明顯創傷病史，症状逐漸出現。這些資料支持「微創理論」，即橈管症候群的發生以重複性前臂慢性損傷為主。據認為，網球肘患者中約5%為橈管症候群。其他引起橈管症候群的原因如下：
1.外傷 Spinner報導了10例橈管症候群的病例，其中9例有前臂外傷史。外傷所致的前臂損傷，可在橈神經易卡壓部位形成瘢痕和粘連，引起神經卡壓的發生。
4.類風濕關節炎 類風濕病變可使滑膜增厚，晚期可破壞肱橈關節囊，致橈骨小頭脫位，損傷神經。
5.局部瘢痕 炎症和創傷後，逐漸出現局部瘢痕，可致神經卡壓。
6.病毒性神經炎 發生症状3個月者，大多可問及「感冒」史，不能追問到其他有關病因。病毒感染後，也可造成神經內外結締組織增生。
7.醫源性損傷 主要是局部注射局部封閉藥物、中藥等，可致神經周圍瘢痕形成和神經的損傷。
(二)發病機制
橈管位於橈骨近端前側，長約4cm，起於肱骨橈骨小頭關節的近端，其遠端的止點位於旋後肌淺面，橈神經由其深部穿過。外側壁由肱橈肌和橈側腕長短伸肌構成，橈側腕短伸肌的筋膜邊界向內側與前臂深筋膜相鄰，與骨間後神經保持緊密接觸，這些肌肉跨過神經形成橈管的前壁。橈管的底部由肱橈關節囊構成。內側壁由肱肌和肱二頭肌肌腱構成。
橈管症候群引起骨間後神經卡壓的解剖結構有5個，其中4個在橈管內(圖1)。
第1個神經卡壓點位於橈骨小頭水平，為肱肌和肱橈肌之間的筋膜束帶或兩肌之間的組織粘連引起。由於該束帶變異較多，因此在此部位的壓迫臨床較少見。
第2個神經卡壓點位於橈骨頸水平，由Henry血管襻卡壓神經所致。Henry血管襻由橈動脈返支和靜脈的分支組成，跨越神經。這些血管有時與神經纏繞，向旋後肌、肱肌和前臂伸肌群發出分支。
第3個神經卡壓點是橈側腕短伸肌近端內側引起的功能性神經卡壓。橈側腕短伸肌源於伸肌群止點和肘關節的側副韌帶。它的起點為筋膜，與旋後肌的起點相連續，這一結構具有一定的臨床意義。當松解Frohse弓時，同時可減小橈側腕短伸肌對外上髁的張力，可對外上髁炎起到一定的治療作用。然而，松解橈側腕短伸肌不能緩解Frohse弓的卡壓。
第4個神經卡壓點為Frohse弓，是橈管症候群的最常見原因。Frohse弓為反折型弓形結構，距橈側腕短伸肌邊界遠端1cm，距肱橈關節2～4cm(圖2，3)。
弓型結構為旋後肌淺頭的近端邊界，神經由此穿出。該結構的外側起自外上髁的最外端，為腱性結構。纖維結構向遠端形成弓形結構前，迴旋並與內側纖維合併。內側纖維起自外上髁內側，恰位於肱骨小頭關節面的外側。內側纖維為腱性或膜性結構，使腱弓更為堅硬。
纖維腱弓的厚度和大小存在明顯的變異。Spinner對屍體解剖的研究發現，約30%的成年屍體存在Frohse腱弓的增厚和內側纖維堅硬。由於新生兒屍體標本旋後肌淺頭近端總是肌性結構，由此可以認為纖維結構的形成與後天前臂旋前和旋後活動有關。
神經穿出橈管後，沿橈骨近端1/3行向後方，位於旋後肌兩頭間的長度為4cm。兩頭止點間存在一裸露區，位於橈骨的後部肱二頭肌結節的水平。在此處，前臂旋後時，神經與骨膜可直接接觸。當該區域發生骨折、橈骨小頭脫位和進行內固定時，易損傷橈神經。當神經穿過旋後肌淺頭下後，還有許多束帶可引起神經卡壓。束帶偶爾在旋後肌中部形成。橈管內的變異，如橈側腕短伸肌起點腱性化和止點分裂可致橈管症候群的發生。
神經出旋後肌後，在前臂背側，骨間後神經分出淺支和深支。淺支支配尺側腕伸肌、指總伸肌、小指伸肌。深支支配拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌、食指固有伸肌。最後神經通過第4伸肌間室支配腕背側關節囊和指間關節。
橈管症候群的症状
1.臨床特點
(1)疼痛：橈管症候群最主要的臨床表現是疼痛。疼痛為鈍痛，肘外側疼，可向近端沿橈神經放射，也可向遠端沿骨間後神經放射。上肢活動可使症状加重。夜間痛比較明顯，嚴重者常常夜間疼醒。靜脈淤滯，特別是應用止血帶時，也可使疼痛加重。
(2)肌力減弱：感覺遲鈍和麻木較少見。伸指、伸拇肌力減弱常因疼痛所致。晚期亦可發生肌肉萎縮。
2.物理檢查
(1)橈管壓迫試驗：可在一些患者的距肱骨外上髁約5cm處觸及一可滑動的小束，此為骨間後神經穿過Frohse弓的部位，輕觸可有壓痛(圖4)。檢查時應進行雙側對比。
(2)中指伸指試驗：伸中指使橈側腕短伸肌筋膜繃緊，壓迫骨間後神經。檢查方法：肘部旋前位、前臂完全伸直時，使患者中指對抗阻力伸指，橈管區疼痛者為陽性。局部封閉治療有助於鑒別診斷。
根據病史，臨床特點及物理檢查即可確立診斷。
橈管症候群的診斷
橈管症候群的檢查化驗
橈管症候群的鑒別診斷
橈管症候群需與肱骨外上髁炎相鑒別(表1)。
橈管症候群與骨間後神經卡壓症候群：橈神經在肘部受卡壓可引起兩種卡壓征：橈管症候群和骨間後神經卡壓症候群。二者病因相似，卡壓部位相近，病理上無明顯區別，臨床上僅以臨床表現加以區分，即橈管症候群以感覺障礙為主，運動障礙不明顯。而骨間後神經卡壓症候群以運動障礙為主。
橈管症候群的預防和治療方法
(一)治療
1.保守治療 早期可進行保守治療。保守治療的方法包括：將患者前臂固定於伸腕、屈肘、前臂後旋位，最大限度地減輕橈管的張力，達到減輕神經卡壓的目的;局部封閉，每周1次，連續2～3次為一個療程;同時口服B族維生素及甲巰咪唑。如果保守治療無效可行手術治療。
2.手術治療 對早期患者，如有伸指無力或不能、肘部頑固性疼痛，可行松解手術;對晚期患者，如伸肌明顯萎縮，時間超過1年半，可考慮直接做肌腱移位術。
手術方法：手術常採用肘前方Henry切口(圖5)，起於肘關節上，止於肘關節下7cm。在肱肌、肱橈肌間隙找到橈神經(圖6)，向下追蹤直至旋後肌管處，可見橈側返動脈有多個分支呈扇形覆蓋於橈神經深支上，結紮該血管，將Frohse弓和旋後肌管切開，去除所有可能壓迫神經的因素。然後，在手術顯微鏡下仔細檢查橈神經深支，必要時應切開外膜，檢查每一根神經束，如神經變性明顯，可切斷重新吻合，必要時可考慮行肌腱移位術。
(二)預後
預後尚可。
參看
| 關於「橈管症候群」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |