核與化學損傷/複合傷診斷
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| 核武器與化學武器損傷 |
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一、早期分類
（一）受傷史
了解與估計核武器當量、爆炸方式和爆心位置，推算出殺傷區範圍和可能發生複合傷的類型。仔細了解傷員在核爆炸當時的位置，有無屏蔽和防護？是否看到爆炸景象或聽到爆炸聲響？曾否被拋擲、撞擊、擠壓和掩埋？在殺傷區停留的時間，特別是在重沾染區停留時間和活動情況，怎樣撤離殺傷區的？這些情況將有助於間接推測可能發生的損傷。
（二）傷員周圍環境
不同的沖周波超壓和動壓，不僅可以使人員造成不同程度的損傷，而且對建築物、工事、兵器等物體也可造成不同等級破壞。因此，可以根據傷員周圍一些物體的破壞情況來推測人員可能發生的衝擊傷（表9-2）。
表9-2 造成物體破壞的衝擊波超壓值和造成人員衝擊傷的超壓值（kg/cm2）
| 觀察對象 | 輕微破壞 | 中等破壞 | 嚴重破壞 |
| 低層磚木混凝土樓房 | 0.06 | 0.18 | 0.40 |
| 單層磚木民房 | 0.06 | 0.09 | 0.15 |
| 無被覆露天塹壕 | 0.58 | 0.98 | 1.28 |
| 載重汽車 | 0.15～0.32 | 0.44～0.62 | 0.91～1.09 |
| 人員衝擊傷 | 輕度 0.2～0.3 |
中度 0.3～0.6 |
重度 0.6～1.0 |
（三）體表傷情
三種瞬時殺傷因素所造成的各種損傷的程度是互相有聯繫的，可從比較容易診斷的燒傷情況，間接推測可能發生的放射損傷和內臟衝擊傷。對暴露人員來說，小型核武器爆炸時，當發現有某種程度的燒傷，就要考慮可能發生同等程度或更重一些的衝擊傷和放射損傷。當量越小，複合的放射損傷就越重。中型核武器爆炸時，燒傷程度和衝擊傷大致相近或燒傷要重一些。大型核武器爆炸時，燒傷程度將比衝擊傷重1～2級。當傷員在防護屏蔽條件下，因所發生的燒傷大多火焰燒傷，情況比較複雜。
體表燒傷和外傷易於察見，診斷的難點和重點在於是否複合放射損傷和內臟衝擊傷。以下症状和體征有助於複合傷的早期診斷：
1．大面積燒傷而無明顯的放射病早期症状，可能是以燒傷為主的複合傷。
2．燒傷伴有耳鳴、耳痛、耳聾、咳嗽或有泡沫血痰、可能是燒沖複合傷。
3．傷後有噁心、嘔吐、腹瀉，同時有燒傷和衝擊傷的症状，可能是放燒沖複合傷。如還伴有共濟失調、頭部搖晃、抽搐等中樞神經症狀，可考慮為腦型放射複合傷。
4．整體傷情表現比體表燒傷或外傷要嚴重，應考慮是否複合放射損傷或內臟衝擊傷。
（五）外周血象變化
以放射損傷為主的複合傷，白細胞數有不同程度的下降，受照劑量越大，白細胞數下降越快、越低。以燒傷為的主複合傷，白細胞數一般呈增高反應，傷情危重者也可出現白細胞下降，但中性粒細胞一般不減少（表9-3）。
表9-3 幾種複合傷的外周血白細胞數變化
| 傷類 | 白細胞總數 | 淋巴細胞絕對數 | 中性粒細胞百分率 |
| 放燒沖 | 減少 | 減少 | 減少 |
| 燒放沖 | 增加 | 減少 | 不減少 |
| 燒沖 | 增加 | 不減少 | 增加 |
| 危重的燒沖或燒放沖 | 減少 | 減少 | 不減少 |
參考傷後第3天淋巴細胞數和第6天白細胞數的變化，可以估計放燒沖複合傷的嚴重程度（表9-4）。
表9-4 不同程度放燒沖複合傷的白細胞數變化
| 傷情 | 傷後3天淋巴細胞數（×109/L） | 傷後6天白細胞數（×109/L） |
| 輕度 | ＞1.0 | 無明顯變化 |
| 中度 | 0.5～1.0 | ＞3.5 |
| 重度 | 0.3～0.5 | 2.0～3.5 |
| 極重度 | ＜0.3 | ＜2.0 |
二、臨床診斷
（一）症状和體征
複合傷的臨床診斷是根據複合中度以上損傷常產生相互加重傷情的特點，在識別單一傷種類和傷情的基礎上進行的。因此，主要損傷的重要症状和體征就成為診斷的依據。但應掌握單傷複合後傷情規律的變化。在嚴重燒傷情況下，血便和柏油便均不能作為診斷放射損傷的特異性症象，因為嚴重燒傷也可引起血便和柏油樣便。此時，應根據其它徵象綜合判斷放射損傷的有無及其程度，此外，不管何類複合傷，在病程中如出現衰竭、拒食、柏油樣便或體溫下降等，都表明傷情重度以上，是疾病危重的表現。
（二）血象和生化指標
1．重症放射複合傷白細胞總數降到很低，淋巴細胞可以從外周血中消失；重症燒傷複合傷也見不到白細胞數增加。
2．燒沖複合傷時，血清穀草轉氨酶（SGOT）的升高程度與傷情比較一致。重度以上傷情大多有明顯升高。傷後1天SGOT超過300單位多為極重度傷情。而中度傷情可見無明顯變化。
3．極重度燒沖複合傷時，血中非蛋白氮（NPN）顯著升高。傷後3天平均為傷前的276％。NPN的極度升高表明傷情嚴重，腎臟可能發生腎小球缺血病變。
4．極重度傷情的燒沖複合傷，二氧化碳結合力迅速降低。傷後3天內降至14mmol/L以下者，說明傷情嚴重。
（三）特殊檢查
1．心電圖：燒沖複合傷時心電圖變化的機率較高，如P波增高、低電壓、ST段移位及倒置等。這些變化在一定程度上反映心臟及肺臟病變，但屬非特異性，可作為判斷整體傷情嚴重程度的參考。
2．肺分流量和血氣分析：肺部受衝擊傷後，肺分流量顯著增高，其變化比血氧分壓更敏感，在很大程度上可反映肺部損傷程度。嚴重肺損傷時，血氧分壓下降，對觀察傷情發展有一定參考。
3．影象檢查：X線檢查對診斷骨折、胸部衝擊傷（氣胸、肺出血和肺水腫等），腹部衝擊傷（氣腹等）、呼吸道燒傷和異物的定位等有特殊價值。
4．其它：肺衝擊傷時，也可做超聲波檢查；顱胸損傷時，腦電圖、腦血流圖都可提供參考，必要時可進行腰穿測腦壓和檢查腦脊液。
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