放射診斷/惡性腫瘤的放射治療

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放射診斷學

放射治療基本知識
- 放射治療的臨床應用
  - 惡性腫瘤的放射治療
  - 良性疾病的放射治療

（一）影響放療效果的因素

1．腫瘤的組織類型　判斷腫瘤能否用放射治療在很大程度上取決於腫瘤對射線的敏感程度，一般認為起源於放射敏感組織的腫瘤對射線也敏感，如淋巴肉瘤、白血病、精原細胞瘤等。來源於中等敏感組織的鱗狀細胞癌屬於中度敏感，腺癌則需要很大的劑量，對於大多數肉瘤如纖維肉瘤，骨肉瘤等單純放療幾乎無效。

2、腫瘤的分化程度　同一類腫瘤由於分化程度不同放療效果各異，分化程度越高，放射敏感度越差，但並不意味著後果不好。因為分化差的腫瘤雖對放射敏感，但其惡性程度大，容易複發或擴散，遠期效果不好。

3．腫瘤分期　早期患者，身體一般情況好、瘤體小、血液供應好、乏氧細胞少，腫瘤容易控制。晚期多數患者一般情況差、瘤體大，乏氧細胞多而且常出現壞死或合併感染，如已出現遠處轉移則愈後更差。

4．以往治療的影響　在瘢痕的基礎上生長的癌，血運差，影響放射敏感性。近期曾用過化療，影響造血機能。不易給到足夠的放療劑量。曾用過放療部位複發或轉移來的新病灶，由於腫瘤組織結構變異和局部纖維組織增多，血液供應差，放療效果亦差。

5．腫瘤的類型；外生型較內生型有較好的治療效果。菜花型效果明顯。潰瘍型效果不好、浸潤型更差。

6．腫瘤部位不同部位的同類腫瘤放射治療效果不同，這與腫瘤周圍正常組織對射線的耐受力相關。以鱗癌為例，生長於子宮頸的鱗癌其附近有對射線敏感的直腸、膀胱；生長於食管的鱗癌其附近有對射線敏感的肺、脊髓。皆不易給到較大劑量，而生長在皮膚上的鱗癌部位表淺，易定位，影響正常組織少，易達到足夠劑量，所以治療效果滿意。

7．瘤床　瘤床即包繞腫瘤生長的根部組織。瘤床組織鬆軟者，血液供應豐富，療效較好，如扁桃體癌。瘤床組織硬固，血液供應差，療效差、如疤痕癌。

8．年齡　患者年齡小整個機體能力旺盛，所患的腫瘤對射線也相對敏感，但年幼者腫瘤蔓延機會多，近期療效雖好而遠期效果差。

9．營養差與貧血　這些患者對射線耐受性差，放射反應重，影響放療順利進行。更重要的是腫瘤組織由於貧血乏氧明顯地影響腫瘤對射線的敏感性。

10．合併感染感染可加重局部組織乏氧程度，影響放療效果。

11．合併症肺、肝疾病，活動性肺結核、甲亢、心血管疾病、糖尿病等都能影響放療的順利進行和治療效果。

（二）合理選擇放射源

治療深部腫瘤必然要選擇高能X線或⁶⁰鈷，它的劑量建成區深，有助於保證表淺正常組織。但這些射線貫穿力大，對腫瘤後面的正常組織影響也大，為此採用多射野照射，既減少了正常組織的損傷，又保證了腫瘤區足夠而均勻的劑量分布。

對於表層腫瘤，首選電子線治療，可使腫瘤得到充足劑量，並可保護正常。Kv級X線也可治療表淺腫瘤，但劑量分布不如電子線，並應注間保護骨組織，避免超量吸收引起骨壞死骨折。

對於一些特殊部位病灶，可選用電子線和高能X線綜合治療，採用楔形板技術或移動條形野技術（Moving StripTechnique）等，將在專題中論述。

（三）放射治療的方法分類

1．單純放射治療　包括根治性放療和姑息放療。所謂根治性放療目的是希望能給以足夠的劑量根除腫瘤。凡屬根治性放療照射範圍一定要充分，不僅要包括腫瘤區以外的1－2cm的正常組織，還要包括其引流淋巴區。姑息放療只用於無治癒希望的晚期癌患者。此類患者多屬病變廣泛或已有多處轉移，治療目的僅限於減輕患者痛苦和延長壽命。因此治療範圍不宜過大，劑量不宜過高，一般只要達到姑息的目的即可停止放療。

2．與手術綜合治療　放療與手術結合有術前、術中及術後放療。術後放療其目的在於清掃未能切淨的腫瘤、潛在的或術中可能移植的瘤細胞。

手術肯定有殘留腫瘤區，給予足夠劑量，其它部位和所屬淋巴群只給亞臨床劑量即可。術後治療，部分血管受騷擾，局部血液供應較差，影響腫瘤的放射敏感性，近年來多提倡術前放療。術前放療的優越性在於：①縮小腫瘤、便於手術切除，擴大可手術範圍。②降低了瘤細胞的活性，即使腫瘤細胞被移植到其它部位也難以成活。③閉鎖微小血管、減少播散機會。

近年來開展了術中放療，獲得一定成績，但從放射生物的理論來看，術中的一次大劑量放療並不符合放療生物學的作用機制，只能做為手術的一種輔助治療。

3．與化療的綜合治療　區域放療針對腫瘤局部、化療則可隨循環遍及全身，包括轉移灶。綜合治療是一種理想的治療，但放療化療二者都有明顯的副作用、和互相增效的作用屢見不鮮，故採用放療化療綜合治療特別慎重，以免造成嚴重的局部和全身損傷。

4．與熱療的綜合治療　近十幾年來，加熱方式除了簡單的熱水浴，軀體灌注外更多地使用了射頻、微波、超聲等現代化加熱設施，用這些加熱方法配合放療治療惡性腫瘤雖然開展時間很短，但已取得可喜的成績。尤其是對較大的腫瘤，其中心血液循環不好，造成的乏氧狀態不利於放射治療而恰好可用熱療方法彌補，使放療不易控制的乏氧細胞在加熱中首先被殺死。熱療、放療是二者協同作用，互相取長補短是很有前途的治療惡性腫瘤的方法。

（四）放射治療的劑量

放射治療的劑量取決於腫瘤細胞對射線的敏感性、腫瘤的大小，腫瘤周圍正常組織對射線的耐受性等。一般情況下治療鱗癌需要60－70Gy／6-7W，腺癌需要70Gy／7W以上，未分化癌約需50－60Gy／5-6W。

微小病灶、瘤體在1cm以下，臨床檢查不易發現，稱之為亞臨床病灶或稱臨床前期病灶。這些病灶體積小，周圍有正常組織環繞供氧充分，毒素排泄通暢，放療容易收到好的效果，所以只需一般劑量的2／3或4／5即可控制腫瘤生長。目前治療方法多適當地擴大照射野，使其包括可能浸潤或可能轉移的淋巴區，待達到亞臨床劑量後，縮小射野，針對腫瘤補足劑量。實踐證明，用這種方法對保護正常組織和根治腫瘤有明顯效益。術後的預防照射，實際上就是針對亞臨床灶治療。對於大的腫瘤，由於血運差及乏氧狀態很難達到理想的治療效果，故最好能採取與熱療或手術的綜合治療。

（五）放射治療過程中患者的護理

1．富有營養的細軟飲食對保證放療順利進行很重要。大劑量維生素C和適量B族維生素有益於癌腫的治療和減輕放射反應，免疫製劑不僅有益於控制癌腫還可緩解放射反應，增強體質。

2．嚴格控制感染不僅有益於放療的順利進行還可防止降低腫瘤對射線的敏感性。

3．糾正貧血，提高細胞含氧量以維持腫瘤射線的敏感性。

4．適當的活動、散步、心情舒暢有益於健康的恢復。癌症患者切忌劇烈活動，避免由於血管擴張，肌肉的劇烈收縮促使腫瘤轉移。

5．保護照射區皮膚，避免磨擦、曝晒，不可貼敷和塗抹任何藥物。萬一發生潰破應由放療醫生處理。

6．照射野標記不可洗掉，以保證每次治療有良好的重複性。