小管萎縮病變

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小管萎縮病變局灶性節段性腎小球硬化(FSGS)是兒童和成人腎病症候群(NS)常見的原發性腎小球疾病。其組織病理學特徵是腎小球節段性瘢痕,伴或不伴腎小球毛細血管內泡沫細胞形成和粘連。局灶性是指只有部分腎小球被累及(受累腎小球<50%);節段性是指腎小球的部分小葉被累及;球性硬化是指整個腎小球階段性的玻璃樣變化或瘢痕形成。病理特點多伴有腎小管萎縮病變,腎間質纖維化.

目錄

小管萎縮病變的原因

病理特點: ①節段性:一個或幾個腎小球硬化,余腎小球正常;②局灶性:一個腎小球部分硬化;③多伴有腎小管萎縮腎間質纖維化;④可與MCD合併;⑤可與MsPGN合併。 據國內統計以系膜增生性腎炎(系膜增生性腎小球腎炎)為最多,其次為局灶性節段性腎小球硬化、膜增生性腎炎、膜性腎病等。

小管萎縮病變的診斷

本病多發生在兒童及青少年,男性稍多於女性。少數患者發病前有上呼吸道感染過敏反應。臨床首發症狀最多見的是腎病症候群,約2/3的患者有大量蛋白尿和嚴重水腫尿蛋白量可在1~30g/d,約50%以上的病人有血尿,鏡下血尿多見,偶見肉眼血尿。成人中30%~50%患者有輕度持續性高血壓或表現為慢性腎炎症候群,患者24h尿蛋白<3.5g/d,水腫不明顯,常有血尿、高血壓和腎功能不全,而50%以上可呈腎綜的表現,有明顯「三高一低」的臨床表現。少數患者無明顯症状,偶爾於常規尿檢時發現蛋白尿。此型無症状性蛋白尿可持續很長時間,預後較好。少數此型患者也可逐漸發展為終末期腎衰竭。蛋白尿絕大部分為無選擇性,但早期可有高度或中度選擇性。血清C3濃度正常,IgG水平下降。常有近端腎小管功能受損表現。上呼吸道感染或過敏可使上述症状加重。

本病不同病理類型的臨床表現略有差異,典型FSGS並有腎小球肥大者,尿蛋白量較少;細胞型FSGS常有大量蛋白尿(>10g/d),並易發生腎功能不全。有報導60%細胞型FSGS患者血肌酐>2mg/dl,而典型FSGS僅有10%患者血肌酐升高。塌陷型FSGS也有比較明顯的蛋白尿,常>10g/d,且腎功能不全比其他類型更加嚴重,而高血壓則相對較少。該型起病急,進展快,通常起病後1~2年便進入終末期腎衰竭(ESRF)。  兒童患者臨床表現與成人相似,多以腎病症候群為主,而高血壓和腎功能不全的發生比例較成人低。多數(40%~60%)FSGS呈慢性進行性進展,最終導致腎衰竭,少數患者(10%~15%)病情進展較快,較早出現腎衰竭。

本病的診斷臨床上並沒有可靠的指標,在FSGS的診斷中應依靠腎活檢並注意排除各種可能的繼發性因素,如HIV感染、吸毒等。仔細詢問病史、體檢和實驗室檢查有助於鑒別診斷。例如,表現為腎病症候群或單純性蛋白尿患者伴有近端腎小管功能損害;持續性腎病症候群伴有高血壓、鏡下血尿、非選擇性蛋白尿;對激素不敏感的患者,應懷疑FSGS。腎活檢檢查有助於診斷,典型的局灶節段性腎小球硬化(FSGS)的特徵為局灶損害,影響少數腎小球(局灶)及腎小球的局部(節段)。起始於近髓質的腎小球受累,輕者僅累及數個毛細血管襻區,重者波及大部分腎小球,病變呈均勻一致的無細胞或細胞極少的透明變性物質(襻內泡沫細胞、透明滴),嚴重者見球囊粘連,臟層上皮細胞增生形成「帽樣」結構,甚至出現「臍部」病變。另一種為局灶性全腎小球硬化。受累腎單位腎小管上皮細胞常萎縮,周圍基質見細胞浸潤纖維化。電鏡下顯示大部分腎小球或全部腎小球足突融合,上皮細胞及其足突與基底膜脫離,內皮細胞和系膜處有電子緻密物沉積。免疫熒光檢查在硬化區見IgM及C3呈不規則、團狀、結節狀沉積。無病變的腎小球呈陰性或瀰漫IgM、C3沉積,IgA、IgG少見。本病易誤診為微小病變腎病,故需結合臨床表現、腎組織學所見、對激素治療的反應以及有無自發緩解或藥物誘導緩解等全面考慮。有助於FSGS與MCD的鑒別診斷。腎小球局灶節段性硬化除了可見於FSGS之外,還可見於多種腎臟疾病的慢性發展過程,如梗阻性腎病反流性腎病、AIDS病人及二醋嗎啡成癮者;甚至可見於過度肥胖者。因此,要綜合分析作出正確診斷。

小管萎縮病變的鑒別診斷

1.非塌陷性局灶節段性腎小球硬化 目前對於CG及FSGS的關係仍有爭議。有的學者認為CG是獨立的疾病,大部分學者認為CG是非塌陷性局灶節段性腎小球硬化(NC-FSGS)的嚴重類型。它們間的區別在於臨床上CG患者中尿蛋白大於10g/d的人數比NC-FSGS明顯多;發病時腎功能不全比例高,腎功能惡化快。其病理區別是:①CG為腎小球毛細血管塌陷,基質物明顯擴張,病變節段很少與腎小球囊粘連,而NC-FSGS相反。②CG上皮細胞肥大明顯並有上皮細胞內顆粒。③CG的病變節段很少位於小球血管極,而這種改變在NC-FSGS很常見。④CG的小管間質炎症萎縮纖維化較NC-FSGS明顯。免疫學證實,CG的腎小球腎小管增生標誌多於NC-FSGS。儘管如此,由於CG的病變多呈節段局灶分布,目前仍將其歸入特發性局灶節段性腎小球硬化,但作為特殊亞型,其臨床表現及形態學改變與特發性FSGS有所不同。

2局灶及節段性增生性腎小球腎炎 其後期病變亦可類似本病之病理改變,此病變也多見於IgA腎病、局灶增生性狼瘡性腎炎紫癜性腎炎小血管炎等。其病理改變為局灶性節段性內皮細胞系膜細胞增生,伴局灶及節段分布的新月體形成。根據其相應的臨床表現及特徵性免疫熒光所見,可作鑒別。  4.局灶性腎小球纖維化 與本病在病理上是不同的概念,較少見。病變腎小球皺縮呈膠原纖維染色,嗜銀及PAS染色陰性。  5.微小病變腎病 目前多數學者認為MCD與FSGS為兩種不同類型的腎臟病變。FSGS早期,病變多局限於皮髓交界區,因而腎活檢檢查常因穿不到該部位而與MCD混淆。故應注意兩者的鑒別,如糖皮質激素不敏感者及年齡較大者,可能是FSGS早期,必要時重複進行腎活檢。連續切片可提高診斷率。MCD光鏡下腎小球很少有形態學改變。腎小管上皮細胞內可見雙摺光的脂肪滴,近曲小管上皮細胞可見有空泡樣改變。電鏡下上皮細胞腫脹,足突融合成片狀,濾孔閉塞,伴上皮細胞空泡變性微絨毛形態、蛋白吸收滴及溶酶體增加。免疫熒光檢查多為陰性,偶見IgG和(或)IgM、IgA、C3沉著。  此外,超過40歲的正常人群,被膜皮質可有硬化荒廢的腎小球,應注意與本病區別。

本病多發生在兒童及青少年,男性稍多於女性。少數患者發病前有上呼吸道感染過敏反應。臨床首發症狀最多見的是腎病症候群,約2/3的患者有大量蛋白尿和嚴重水腫,尿蛋白量可在1~30g/d,約50%以上的病人有血尿,鏡下血尿多見,偶見肉眼血尿。成人中30%~50%患者有輕度持續性高血壓或表現為慢性腎炎症候群,患者24h尿蛋白<3.5g/d,水腫不明顯,常有血尿、高血壓和腎功能不全,而50%以上可呈腎綜的表現,有明顯「三高一低」的臨床表現。少數患者無明顯症状,偶爾於常規尿檢時發現蛋白尿。此型無症状性蛋白尿可持續很長時間,預後較好。少數此型患者也可逐漸發展為終末期腎衰竭。蛋白尿絕大部分為無選擇性,但早期可有高度或中度選擇性。血清C3濃度正常,IgG水平下降。常有近端腎小管功能受損表現。上呼吸道感染或過敏可使上述症状加重。

本病不同病理類型的臨床表現略有差異,典型FSGS並有腎小球肥大者,尿蛋白量較少;細胞型FSGS常有大量蛋白尿(>10g/d),並易發生腎功能不全。有報導60%細胞型FSGS患者血肌酐>2mg/dl,而典型FSGS僅有10%患者血肌酐升高。塌陷型FSGS也有比較明顯的蛋白尿,常>10g/d,且腎功能不全比其他類型更加嚴重,而高血壓則相對較少。該型起病急,進展快,通常起病後1~2年便進入終末期腎衰竭(ESRF)。  兒童患者臨床表現與成人相似,多以腎病症候群為主,而高血壓和腎功能不全的發生比例較成人低。多數(40%~60%)FSGS呈慢性進行性進展,最終導致腎衰竭,少數患者(10%~15%)病情進展較快,較早出現腎衰竭。

本病的診斷臨床上並沒有可靠的指標,在FSGS的診斷中應依靠腎活檢並注意排除各種可能的繼發性因素,如HIV感染、吸毒等。仔細詢問病史、體檢和實驗室檢查有助於鑒別診斷。例如,表現為腎病症候群或單純性蛋白尿患者伴有近端腎小管功能損害;持續性腎病症候群伴有高血壓、鏡下血尿、非選擇性蛋白尿;對激素不敏感的患者,應懷疑FSGS。腎活檢檢查有助於診斷,典型的局灶節段性腎小球硬化(FSGS)的特徵為局灶損害,影響少數腎小球(局灶)及腎小球的局部(節段)。起始於近髓質的腎小球受累,輕者僅累及數個毛細血管襻區,重者波及大部分腎小球,病變呈均勻一致的無細胞或細胞極少的透明變性物質(襻內泡沫細胞、透明滴),嚴重者見球囊粘連,臟層上皮細胞增生形成「帽樣」結構,甚至出現「臍部」病變。另一種為局灶性全腎小球硬化。受累腎單位的腎小管上皮細胞常萎縮,周圍基質見細胞浸潤,纖維化。電鏡下顯示大部分腎小球或全部腎小球足突融合,上皮細胞及其足突與基底膜脫離,內皮細胞和系膜處有電子緻密物沉積。免疫熒光檢查在硬化區見IgM及C3呈不規則、團狀、結節狀沉積。無病變的腎小球呈陰性或瀰漫IgM、C3沉積,IgA、IgG少見。本病易誤診為微小病變腎病,故需結合臨床表現、腎組織學所見、對激素治療的反應以及有無自發緩解或藥物誘導緩解等全面考慮。有助於FSGS與MCD的鑒別診斷。腎小球局灶節段性硬化除了可見於FSGS之外,還可見於多種腎臟疾病的慢性發展過程,如梗阻性腎病反流性腎病、AIDS病人及二醋嗎啡成癮者;甚至可見於過度肥胖者。因此,要綜合分析作出正確診斷。

小管萎縮病變的治療和預防方法

本病臨床病程變化較大,病程轉歸各不相同,所以預防要從自身健康著手,平時避免勞累,合理飲食,科學鍛煉,增強體質,提高機體免疫力,以防疾病發生。對於已患和出現併發症的病人,應對原發病及併發症進行積極有效的預防和治療。如一旦發現感染,應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性抗生素治療,有明確感染灶者應儘快去除。當發現血漿白蛋白濃度低於20g/L時,提示高凝狀態已存在,即應開始預防性抗凝治療。對已發生血栓栓塞者應儘早(6h內效果最佳,但3天內仍可望有效)給予尿激酶鏈激酶全身或局部溶栓,同時配合抗凝治療。並發急性腎衰竭如處理不當可危及生命,及時給予正確處理,大多數病人可望恢復。

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