婦產科學/尿瘺

①漏尿，出現的時間因產生瘺孔的原因而有區別。由於壓迫性壞死、組織脫落而形成者，多在產後或術後3～7天開始漏尿。術中器壞損傷未經修補者，術後即開始漏尿。漏尿量的多少與瘺孔的部位，大小和病人體位有關。尿道陰道瘺之尿道內括約肌未受累者，只在膀胱脹滿時尿溢出。輸尿管陰道瘺，如僅一側受累，則健側尿液仍可進入膀胱，故在漏尿同時仍有自控性排尿。膀胱陰道瘺或膀胱宮頸瘺之瘺孔大者，完全失去自控性排尿；若瘺孔小或瘺道彎曲，在某種體位時尿液可在存於膀胱內，例如夜間睡眠時不漏尿，晨起後漏尿。②外陰及臀部皮炎，由尿液長期刺激所致。③多伴發泌尿系感染。④因陰道疤痕狹窄而致性交困難。⑤閉經，在生育年齡的患者約半數有閉經。

四、診斷

根據病史及症状，診斷多不困難，但應明確瘺管的性質和部位，可用窺陰器及手指觸診來確定。暴露不夠滿意時，可用導尿管或探針探測來查明。

瘺孔較小不易查清時，可在陰道內放置乾淨紗布一塊，經導尿管將美蘭或龍膽紫稀釋液注入膀胱內，抽出紗布，根據紗布上染色部位來確定瘺的部位。如紗布被打濕但不染色，可重新放入紗布，從靜脈注射0.4%靛胭脂3～5ml，5～7分鐘後陰道內紗布如染有淡蘭色，說明系輸尿管陰道瘺，必要時行腎盂輸尿管造影。

少數經上述檢查仍不能確診時，可行膀胱鏡或尿道鏡檢查。

五、預防

提高產科工作質量與婦科手術技術，絕大多數尿瘺是可以避免發生的。認真執行產前檢查，正確處理異常分娩，防止滯產或第二產程延長，如膀胱及陰道受壓過久，疑有損傷可能者，產後應放置導尿管，持續開放8～12天，使尿流通暢，保持膀胱空虛，改善組織血運，有利受傷組織的恢復，有可能防止尿瘺形成。

六、治療

以手術為主。因局部病變（癌、結核）造成者，先針對病因治療，然後再根據病情考慮修補術。

（一）手術時間的選擇　器械損傷的新鮮清潔瘺孔應立即修補。如因感染、組織壞死，當時不能修補或第一次修補失敗者，應在3～6個月後，待局部炎症水腫充分消退以後再行修補。有的瘺孔不太大，2個月自愈者也屬可能。手術宜在月經淨後3～5天進行，有利於傷口癒合。

（二）手術途經的選擇　主要經陰道修補。瘺孔部位較高者可經腹（腹膜外或腹腔內）切開膀胱或於膀胱外進行修補，或經陰道與經腹部聯合手術。

（三）術前準備　目的在於創造手術有利條件，促進傷口癒合：⑴控制炎症，如皮炎、尿道感染等；⑵老年或閉經患者，給少量雌激素，促進陰道上皮增生變厚，有利傷口癒合；⑶疤痕嚴重者，術前給腎上腺皮質激素、透明質酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕軟化；⑷術前作尿培養加藥物敏感試驗，便於術後抗生素的選擇應用。

（四）術後護理　術後護理是保證手術成功的重要環節。應用抗生素防止感染；根據瘺孔的部位、大小及手術難易，採用保留導尿管或恥骨上膀胱造瘺，保證膀胱引流持續通暢。多飲水，增加尿量，以達到自身沖洗膀胱的目的，每1～2小時記錄尿量1次，如未及時發現導尿管阻塞，易導致手術失敗；導尿管一般放置8～12天，時間太短，影響傷口癒合，太長，易引起感染；應保持大便通暢。