全盆臟器清除術

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全盆臟器清除術(exenteration of total pelvis)  

目錄

適應症

婦科晚期癌瘤侵犯膀胱直腸輸尿管盆腔器官,但宮旁、直腸旁受累未達盆壁,無盆腔外轉移,且全身和心理狀態良好者。  

麻醉方法

氣管內插管全身麻醉。  

術前準備

同後盆臟器清除術。  

手術時機

術前需根據症状、體檢結合各種檢查如B超、CT、MRI、血管造影腎盂造影等,確定病變範圍、了解盆腔器官的受累程度,做好術前準備。因本術式比「單純前盆或後盆內臟清除術」更為複雜,故應與患者及其家屬充分交流後始行手術。  

手術範圍

1.盆腔的臟器,包括膀胱、直腸、陰道尿道以及相關的鄰近組織的切除。

2.左下腹壁人工肛門形成術。

3.右下腹壁人工尿道形成術。  

手術步驟及操作要點

1.體位 與後盆臟器清除術體位相同。

2.切口 中下腹正中繞臍切口。

3.分離後盆臟器

⑴切斷乙狀結腸,沿乙狀結腸在骶前分離至直腸後面。如採用結腸代膀胱,可同時將腸段選好備用(方法見後盆腔器清除術)。

⑵打開盆腹膜,高位結紮骨盆漏斗韌帶,切斷子宮圓韌帶,游離下段輸尿管,在進隧道前切斷輸尿管、直腸側韌帶和宮旁的宮骶韌帶、主韌帶以及陰道旁組織的分離同後盆臟器清除術。

4.分離前盆臟器 從圓韌帶向前打開膀胱底腹膜,沿恥骨後分離膀胱及尿道前的疏鬆組織,直至尿道外口附近。

5.清除盆腔淋巴結。

6.人工膀胱 可選用乙狀結腸或迴腸代膀胱,但全盆內臟切除術多採用後者。

乙狀結腸代膀胱:選擇乙狀結腸段,長度視腹壁厚度而定,通常約長12~15cm,包含兩個動脈分支,以利血液供應。腸段近心端縫合(兩層)封閉。

將游離好的乙狀結腸移於右下腹,游離足夠長度的輸尿管吻合在結腸的無系膜側。在輸尿管埠一側縱切一小口,如所示A點,擴大其吻合面積,再與結腸代膀胱上的相應位點A、B、C對應吻合。用可吸收縫線間斷全層縫合,粘膜層需很好對合。吻合前應置輸尿管支架。吻合方法詳見前盆臟器切除術

游離的乙狀結腸遠端與右下腹壁開口縫合,方法同後盆清除術的結腸造口。

⑵迴腸代膀胱:選用距回盲部10~15cm的迴腸段,長約15~20cm,切斷此段迴腸,使成游離腸段,近心端縫合封閉,保留血運。原迴腸端端吻合,以保持連續性。關閉腸系膜孔,以防止小腸疝入。

雙輸尿管吻合於游離迴腸的近心端,遠心端與腹壁武器縫合(見前盆臟器切除術)。

7.乙狀結腸造口 同後盆清除術中的乙狀結腸造口術

8.重建盆底 沖洗腹腔後,從前腹壁或側腹壁分離一片腹膜,覆蓋於盆底,間斷縫合固定。腹膜後的空腔用凡士林紗堵塞,一端由會陰部引出。盆底可加用多孔膠管作負壓引流。分層關腹。包紮傷口

9.會陰部手術 基本同後盆臟器清除術。切口從陰蒂前開始,沿左右兩側前庭陰道而下,匯合於肛門尾骨前。切除尿道、陰道和直腸的方法詳見廣泛全宮加全陰道切除術、前盆臟器切除術。分離完畢可從會陰部取出整個標本

10.縫合盆底組織 盆底創面缺損較大,與腹部手術組配合徹底止血,縫合盆底組織,縮小創面。

11.縫合會陰皮膚、堵塞盆底創面 方法與「後盆臟器清除術」相同。

12.關於陰道重建 需要者待術後病情穩定,會陰傷口有足夠的肉芽、且很清潔時,可行陰道重建術。詳見陰道成形術。  

術後處理及併發症

同後盆腔器清除術。

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