後盆腔器清除術
| A+醫學百科 >> 後盆腔器清除術 |
後盆腔器清除術（exenteration of posterior pelvis）
目錄 |
適應症
凡婦科晚期癌瘤犯及直腸、陰道，無法保留直腸，且陰道旁、宮旁組織受累未達盆壁，患者全身情況好、心理素質好，能承受大手術者。
麻醉方法
與廣泛全宮加全陰道切除術同。
術前準備
1.術前2～3天開始半流飲食。
2.術前5天口服腸道抗生素藥物。
3.術前24小時口服瀉藥。
4.術前晚上及手術當天清潔灌腸。
手術時機
通過婦檢、影像學（B超、CT或MRI）、鋇灌腸或結腸纖維鏡檢等確定病變範圍，腫瘤局限盆腔，無侵犯盆骨。
手術範圍
1.廣泛全宮、全陰道（或保留陰道前壁）、直腸（或保留肛門）切除術。
2.在下腹壁人工肛門形成術。
手術步驟及操作要點
1.體位 人字體位，或先仰臥，腹部組手術結束後，採用截石位。
2.腹部切口 中下腹正中切口，長度以能充分暴露術野為度。
3.探查 了解盆腔情況，確定手術的可能性。
4.廣泛全宮切除 見廣泛性子宮切除術。
5.分離乙狀結腸系膜 向恥聯方向牽拉子宮，剪開乙狀結腸左側系膜根部，暴露左側輸尿管，再剪開乙狀結腸右側系膜根部，結紮直腸上動靜脈，注意觀察直腸上動脈分支與動脈網的情況，按供血情況選擇乙狀結腸造瘺口的腸段。
6.分離直腸 切開直腸旁盆側腹膜，分離直腸旁疏鬆組織，緊貼骶前凹向直腸方向鈍性分離直腸後壁疏鬆組織，直至骶尾骨處（肛提肌平面），使直腸後壁完全游離。分離時注意勿損傷骶前靜脈叢，否則出血不易控制。
7.切斷直腸側韌帶 直腸後壁充分游離後將直腸向上、向一側牽拉，顯露一側直腸側韌帶、宮骶韌帶和陰道旁組織，均予鉗夾、切斷、殘端縫扎，直至直腸幾乎完全游離。
8.切斷乙狀結腸 用兩把有齒鉗夾住乙狀結腸直腸上部，在兩鉗之間切斷，並用膠袋包紮兩斷端切口。
9.陰道後壁或陰道部分切除 如腫瘤局限於陰道後壁中上段或陰道直腸膈間，可保留部分陰道前壁或後壁，切除範圍根據浸潤的部位和長度而決定。如需全陰道切除或陰道後壁全部切除者，則需會陰部手術組配合進行。
10.乙狀結腸造口 如需切除全部直腸或殘留直腸段與乙狀結腸不能吻合時，在原皮膚切口外側，左髂前上棘與臍聯線中點或外1/3上方，腹直肌鞘外緣，做直徑約3cm的圓形切口，切去皮膚及皮下組織，腹外斜肌腱膜作十字形切開，撐開腹橫肌、腹內斜肌，切開腹膜，以能伸入兩指為度。將結腸近端（造瘺口）從左下腹壁圓形切口拉出約3～5cm。
11.造瘺口縫合 將外置乙狀結腸壁基底部分別與腹膜、腹外斜肌腱膜間斷縫合，再將腸壁粘膜與皮膚縫合。縫線結紮處加一圈碘仿紗固定，用凡士林紗及棉墊覆蓋瘺口表面。
12.固定造瘺內口結腸壁 自腹腔將造瘺內口腹膜與結腸壁間斷縫合、固定。以防造瘺口的回縮或脫出。修補左側結腸旁溝和腸系膜根部後腹膜。
13.會陰部手術 通常在腹部手術組將直腸、陰道大部分游離時，即開始會陰手術。
14.會陰切口 在陰道口和肛門周圍作一梭形切口。將一條紗布塞入肛門內，肛周用粗線荷包縫合。
15.處理肛周及陰道旁 用電刀沿會陰切口向皮下深切，在肛管外側切斷、結紮下痔血管。切斷肛尾韌帶，進入骶前間隙，術者用手指插入骶前間隙，向前、向外分離切斷及縫扎肛提肌。分離肛提肌時，儘可能遠離直腸予以切斷。繼之向上分離坐骨海綿體肌，予以切斷、縫扎止血。
16.分離直腸後壁 用手指沿直腸後壁向上鈍性分離，貫通至盆底部。
17.處理陰道旁組織 方法與廣泛全宮加全陰道切除術的廣泛全宮+全陰道切除相同。將乙狀結腸、直腸、肛門及子宮附件全部游離後，從陰道拉出。
18.縫合 盆底、會陰、陰道缺損較大，應認真止血，間斷縫合周圍組織，盡量縮小創面。並盡量將會陰皮膚間斷縫合。盆底缺損部用凡士林紗和碘仿紗堵塞以壓迫止血並在其間置膠管引流。外用大棉墊、丁字帶固定。方法見廣泛全宮加全陰道切除術。
特殊情況的處理
直腸部分切除術：如腫瘤侵犯限於直腸陰道隔中上段，可在保症徹底切除的前提下，保留直腸下段，並盡量使之與乙狀結腸斷端吻合。
1.切斷直腸 將充分游離的直腸下段，在肛提肌平面上（距病變2～3cm以上）鉗夾、切斷。取出已切出的腸管和子宮附件，大量鹽水沖洗盆腔，準備端-端吻合。
2.直腸-乙狀結腸端-端吻合 在直腸、乙狀結腸兩側漿肌層各縫一針，作牽引標誌之用。先將吻合口後壁外層漿肌層間斷縫合，繼而進行後壁內層間斷縫合。轉角後前壁內層內翻縫合，注意兩側角粘膜確實翻入。最後縫合前壁漿肌層。
3.縫合後腹膜 直、乙結腸吻合後，縫合後腹膜，結束手術。
如直腸、乙狀結腸不能吻合，可將直腸殘端消毒後，用可吸收線分兩層包埋縫合殘端，留置直腸下端和肛門，關閉盆腹膜。
術後護理
胃腸減壓，至腸鳴音恢復或造瘺口排氣。余見廣泛全宮加全陰道切除術。
術後併發症及處理
同廣泛全宮加全陰道切除術。
| 關於「後盆腔器清除術」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |