骨科學/周圍神經損傷的處理
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一般處理原則：①用修復的方法治療神經斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。④用鍛煉的方法恢復肢體功能。
（一）非手術療法
對周圍神經損傷，不論手術與否，均應採取下述措施，保持肢體循環、關節動度和肌肉張力，預防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應注意保護。非手術療法的目的是為神經和肢體功能恢復創造條件，傷後和術後均可採用。
1.解除骨折端的壓迫 骨折引起的神經損傷，多為壓迫性損傷，首先應採用非手術療法，將骨折手法複位外固定，以解除骨折端對神經的壓迫，觀察1～3月後，如神經未恢復再考慮手術探查。
2.防止癱瘓肌肉過度伸展 選用適當夾板保持肌肉在鬆弛位置。如橈神經癱瘓可用懸吊彈簧夾板（圖3-152），足下垂用防下垂支架等。
（1）糾正下垂 （2）鍛煉腕、指活動
圖3-152 懸吊彈簧夾板
3.保持關節動度 預防因肌肉失去平衡而發生的畸形，如足下垂可引起馬蹄足，尺神經癱瘓引起爪狀指。應進行被動活動，鍛煉關節全部動度，一日多次。
4.理療、按摩及適當電刺激 保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。
5.鍛煉尚存在和恢復中的肌肉，改進肢體功能。
（二）手術治療
神經損傷後，原則上越早修復越好。銳器傷應爭取一期修復，火器傷早期清創時不作一期修復，待傷口癒合後3～4周行二期修復。銳器傷如早期未修復，亦應爭取二期修復。二期修復時間以傷口癒合後3～4周為宜。但時間不是絕對的因素，晚期修復也可取得一定的效果，不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。
1.神經松解術（圖3-153） 如神經瘢痕組織包埋應行神經松解術。如骨折端壓迫，應予解除；如為瘢痕組織包埋，應沿神經縱軸切開瘢痕，切除神經周圍瘢痕組織，作完神經外松解後，如發現神經病變部位較粗大，觸之較硬或有硬結，說明神經內也有瘢痕粘連和壓迫，需進一步作神經內松解術。即沿神經切開病變部神經外膜，仔細分離神經束間的瘢痕粘連。術畢將神經放置在健康組織內，加以保護。
（1）、（2）神經外松解術（3）神經內松解術
圖3-153 神經松解術
2.神經吻合術
（1）顯露神經 從神經正常部位游離至斷裂部位，注意勿損傷神經分枝。
（2）切除神經病變部位 先切除近側段假性神經瘤，直至切面露出正常的神經束，再切除遠側的瘢痕組織，亦切至正常組織，但又不可切除過多，否則因缺損過大，不易縫合。切除前要做好充分估計，做到胸中有數。如長度不夠，寧可暫時縫合不夠健康的組織，或縫合假性神經瘤，固定關節於屈曲位。4～6周後去除石膏固定，逐漸練習伸直關節，使神經延長，三月後再次手術即可切除不健康的神經組織。
（3）克服神經缺損 切除神經病變部位後，可因缺損而致縫合困難。克服辦法是游離神經近遠兩段並屈曲關節，或改變神經位置，如將尺神經由肘後移至肘前，使神經兩個斷端接近。縫合處必須沒有張力。如斷端間缺損較大，對端吻合有張力時，應作神經移植術，在斷肢再植或骨折不連接時，如神經缺損較大，可考慮縮短骨幹，以爭取神經對端吻合。
（4）縫合材料和方法 縫合材料可用人發或7～8「0」尼龍線。縫合方法有神經外膜縫合法（圖3-154）和神經束膜縫合法（圖3-155）。前者只縫合神經外膜，如能準確吻合，多可取得良好效果，後者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經束，縫合相對應的神經束的束膜，此法可提高神經束兩端對合的準確性。但在手術中如何準確鑒別兩斷端神經束的性質（區別運動和感覺纖維），目前尚無迅速可靠的方法。因此，束膜縫合也存在錯對的可能性，且束間游離廣泛可損傷束間神經交通支。在良好的修復條件下，兩種吻合方法效果並無明顯差別，一般情況宜行外膜縫合，因其簡便易行，無需特殊設備和技能。在神經遠側端有自然分束的部位，宜採用束膜縫合法，對部分神經傷，在分出正常與損傷的神經束後，用束膜縫合法修復損傷的神經束（圖3-156）。
圖3-154 神經外膜縫合示意圖
圖3-155 神經束膜縫合示意圖
（1）環形切除神經斷端的外膜1厘米
（2）分離兩斷端的神經束，切除神經束端瘢痕
（3）縫合相對應的神經束，針線只穿過神經束膜
（4）縫合完成
圖3-156 神經部分斷裂的修復
（1）游離出正常神經 （2）吻合斷裂部分
晚期神經傷（一年以上未修復的神經傷），也有修復價值。我們總結169例晚期神經傷，效果優良佔62.1%，獲得有用的感覺恢復佔23.1%，總有效率達85.2%。
3.神經轉移術和移植術
因神經缺損過多，採用屈曲關節、游離神經等方法仍不能克服缺損，對端吻合有明顯張力時，應做神經轉移術或移植術，但神經移植的效果總不如對端吻合滿意。
（1）神經轉移術 在手外傷，可利用殘指的神經轉移修復其它神經損傷手指的神經（圖3-157）。在上肢，可用橈神經淺支轉移修復正中神經遠側的感覺神經或尺神經淺支。在臂叢根性損傷時，可用膈神經轉移修復肌皮神經、頸叢運動支轉移修復腋神經或肩胛上神經等。
圖3-157 轉移手指殘餘神經，吻合拇指兩神經
（2）神經移植術 首選自體神經移植。常用作移植的神經有腓腸神經、隱神經、前臂內側皮神經、股外側皮神經及橈神經淺支等。
數條大神經同時損傷時可利用其中一條修復其它重要的神經。在上臂損傷時，如正中、尺、橈及肌皮神經均有較大缺損，不能作對端吻合，可取用尺神經分別移植修復正中、肌皮和橈神經（圖3-158）。
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| 圖3-158 利用尺神經修復橈神經、正中神經和肌皮神經 | 圖3-159 電纜式神經游離移植術示意圖 |
神經移植的方法有以下幾種，可根據情況選用。
①單股神經游離移植法 用於移植的神經與修復的神經應粗細相仿，如利用皮神經或廢棄指的神經修復指神經，可採用神經外膜縫合法，將移植的神經與需修復神經作外膜吻合。移植神經的長度應稍長於需修復神經缺損的距離，使神經修復後縫合處無張力。
②電纜式神經游離移植法 如用於移植的神經較細，則須將數股合併以修復缺損的神經。先將移植的神經切成多段，縫合神經外膜，形成一較大神經，再與待修復的神經縫合（圖3-159），此法因神經束對合不夠準確，效果不肯定。
③神經束間游離移植法 在手術顯微鏡下操作。操作技術與神經束膜縫合術相同，即先將神經兩斷端的外膜切除1厘米，分離出相應的神經束，切除神經束斷端的瘢痕至正常部分，然後將移植的神經束置於相對應的神經束間作束膜縫合（圖3-160）。
圖3-160 神經束間游離移植示意圖
（1）環形切除斷端神經外膜1厘米，分離出各神經束，切除神經束端瘢痕
（2）將移植神經與相對應的神經束作束膜縫合
（3）神經束間縫合完畢
④神經帶蒂移植法 較細的神經移植後，一般不致發生壞死。取用粗大的神經作移植時，往往由於神經的游離段缺血，發生神經中心性壞死，導致束間瘢痕化，影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發生。如將正中神經及尺神經近段假性神經瘤切除並作對端吻合，再將尺神經近側神經干切斷而盡量保留其血管，6周後將尺神經近端切斷縫合於正中神經遠段（圖3-161）。
圖3-161 神經帶蒂移植法
（1）尺神經和正中神經損傷
（2）切除神經瘤將兩近端吻合，於近側切斷尺神經干，保留營養血管
（3）6周後切斷游離尺神經近側，帶蒂移植與正中神經遠端吻合
⑤帶血管蒂神經游離移植法 多用帶小隱靜脈的腓腸神經作游離移植，將小隱靜脈與受區一知名動脈吻合。以使移植段神經獲得血液供應。
4.肌肉轉移術
在神經傷不能修復時，施行肌肉轉移術重建功能。如橈神經傷不能修復時，可轉移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌；尺神經不能修復時，可用指淺屈肌轉移代替骨間肌和蚓狀肌；正中神經魚際肌支不能修復時，可用環指淺屈肌、尺側腕伸肌或小指外展肌轉移代替拇對掌肌；肌皮神經不能修復時，可用背闊肌的一部分或胸大肌轉移代替肱二頭肌等等。
5.術後處理
用石膏固定關節後屈曲位（圖3-162），使吻合的神經不受任何張力。一般術後4-6周去除石膏，逐漸伸直關節，練習關節活動，按摩有關肌肉，促進功能恢復。但伸直關節不能操之過急，以免將吻合處拉斷。還應注意保護患肢，防止外傷、燙傷和凍傷。
圖3-162 坐骨神經吻合後石膏固定
（1）屈曲膝關節吻合坐骨神經；
（2）術後用石膏固定膝關節屈曲和髖關節伸直位。
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