運動誘發哮喘
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運動誘發哮喘(exercise-inducedasthma，EIA)是氣道反應性增高者在劇烈運動後發生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。運動性哮喘在臨床上並不少見。據統計，50%～90%已確診的哮喘病人可出現運動性哮喘;40%尚未確診的過敏性鼻炎患者可出現運動性哮喘。
目錄 |
運動誘發哮喘的病因
(一)發病原因
(二)發病機制
運動誘發哮喘的發病機制尚未完全闡明，目前多認為以下3方面因素參與其發病：
1.熱丟失和水分丟失 劇烈運動時大量空氣在相對短的時間內經過氣道;同時，張口呼吸使吸入的空氣未經鼻腔濕潤和溫化就直接進入下呼吸道，從而導致支氣管黏膜溫度降低、氣道水分大量丟失而引起呼吸道上皮表面液體的滲透壓升高。滲透壓增高和氣道溫度降低等物理刺激可誘發支氣管平滑肌痙攣。
2.炎症反應與炎症介質 由於哮喘的本質是氣道的慢性炎症，故認為運動誘發哮喘亦不例外。但研究結果並不完全同預期的一樣。雖然有試驗發現運動3h後BALF中嗜酸性粒細胞和肥大細胞脫顆粒輕度增加，但另一些研究並未發現EIA局部氣道組織炎症細胞和組胺、類胰蛋白酶、白三烯C4等炎症介質的含量發生了改變。近年來LTD4在EIA發病中的作用逐漸得到公認。EIA患者BALF中LTD4濃度顯著增高，在運動前20min給予LTD4受體拮抗劑能明顯減輕支氣管痙攣的程度並縮短其恢復時間。
3.神經機制 有研究發現EIA患者運動時其交感神經的反應性較正常人低;運動前給予去甲腎上腺素預防可明顯減輕支氣管痙攣的程度。另外，迷走神經亦參與了EIA的發病。
運動誘發哮喘的症状
EIA可發生在任何年齡組，尤其好發於青少年。患者一般在劇烈運動幾分鐘時開始出現胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難，運動停止後5～10min症状達高峰，30～60min內自行緩解。僅有少數病例可能持續較久並需要藥物治療。
EIA症状的出現與運動類型有一定的關係。最常出現EIA的運動類型有自行車、跑步、花式溜冰。而在溫暖、潮濕的環境下進行的運動，如游泳、羽毛球、網球則較少出現EIA。
EIA可發生於任何氣候條件下，但在呼吸乾燥冷空氣時發作機會增多，而在溫暖、潮濕氣候下則不易發生。
出現運動時或運動後發作的典型症状時應考慮EIA。但由於病史的可靠性有很大差異，任何病人要肯定運動誘發哮喘的診斷都需要做運動激發試驗。
進行運動激發試驗前必須停用有關的抗哮喘藥物。口服藥物，尤其是β2受體激動藥需停藥至少24h;氣霧劑應停用至少6h。
標準運動激發試驗即運動平板試驗。受試者在達到最大心率［(220-年齡)80%］(亞極量心率)的狀態下持續運動6～8min。於運動前和運動後每間隔5min測量1次FEV1或PEF，持續至運動停止後15～30min。若FEV1或PEF在運動後較運動前下降超過15%則為運動激發試驗陽性，即可診斷運動誘發哮喘。試驗過程中應指導受試者張口呼吸，必要時使用鼻夾。運動激發試驗陽性者會出現胸悶、喘息、呼吸困難等症状，肺部可出現哮鳴音，此時可給予短效β2受體激動藥吸入以緩解症状、恢復肺功能。嚴重心肺疾病或其他影響運動的疾病者禁忌進行運動激發試驗;中老年人進行試驗時須有心電監護。整個試驗過程應在有經驗的醫務人員監督下進行，並備好適當的搶救措施。
若受條件限制不能進行標準運動激發試驗時，可用簡單的室外快跑方式代替。受試者在室外快跑4～8min或1英里(1km=0.62英里)，於跑步前、跑步後5、15、30min時間點測定PEF，其陽性判定標準同上。該方法適於人群篩查。
運動誘發哮喘的診斷
運動誘發哮喘的檢查化驗
有試驗發現運動3h後BALF中嗜酸性粒細胞和肥大細胞脫顆粒輕度增加，但另一些研究並未發現EIA局部氣道組織炎症細胞和組胺、類胰蛋白酶、白三烯C4等炎症介質的含量發生了改變。
運動試驗 標準運動激發試驗即運動平板試驗。受試者在達到最大心率［(220-年齡)×80%］(亞極量心率)的狀態下持續運動6～8h。於運動前和運動後每間隔5min測量1次FEV1或PEF，持續至運動停止後15～30min。若FEV1或PEF在運動後較運動前下降超過15%則為運動激發試驗陽性，即可診斷運動誘發哮喘。
運動誘發哮喘的鑒別診斷
通過運動試驗和肺功能檢查，患者多能獲得準確的診斷。但臨床中往往僅根據症状、病史、體檢而作出錯誤診斷。EIA需與以下疾病鑒別(表1)
運動誘發哮喘的併發症
運動誘發哮喘的預防和治療方法
(一)治療
1.非藥物治療
(1)讓患者避開寒冷、乾燥的環境而在溫暖、潮濕的環境下進行運動。
(2)建議患者運動時不用口呼吸而用鼻呼吸，但在實踐中此措施較難完成，此時可讓患者戴口罩以起到加溫保濕作用。
(3)在劇烈運動前先進行熱身運動，因為研究發現熱身運動可使患者產生運動不應狀態(exercise refractory state)，即EIA患者在運動後40min內進行同樣運動時其支氣管痙攣程度減輕，甚至不發生痙攣。
2.藥物治療
(1)β2受體激動藥：是治療運動誘發哮喘最有效的藥物，約90%的患者運動前應用β2受體激動藥均能有效預防哮喘發作。建議使用吸入劑，如沙丁胺醇(喘樂寧氣霧劑)或特布他林氣霧劑。在運動前10～20min應用。若運動持續超過2h，出現氣喘、胸悶症状後可重複給藥1次。長效β2受體激動藥如沙美特羅作用時間可達10h，適於長時間運動或運動前不方便應用藥物者。
(2)色甘酸：為肥大細胞膜穩定劑，亦是治療EIA的首選藥物。其適應證是單獨應用β2受體激動藥不能有效控制發作和運動前應用β2受體激動藥出現較大副作用者。色甘酸與β2受體激動藥聯合應用可增加療效。色甘酸有2個優點：一是它不增加心率，故適於老年患者和有心臟損害的患者;二是它能預防運動誘發的遲發相支氣管收縮反應。
(3)茶鹼：由於其舒張支氣管平滑肌作用相對稍弱、副作用較大以及起效時間慢，故不推薦作為預防EIA的一線藥物。運動前2h口服速效茶鹼100～200mg有預防作用。
(4)抗膽鹼藥物：能預防部分EIA發作，但療效不及β2受體激動藥和色甘酸。對冷空氣和污染空氣敏感的哮喘病人用抗膽鹼藥物更有效。起效慢的特點限制了它在EIA中的應用。
(5)糖皮質激素：對於休息狀態下肺功能正常的病人在運動前預防性給予β2受體激動藥和(或) 色甘酸多可有效控制發作。而對於休息狀態下肺功能異常的哮喘病人，在治療EIA時需要首先控制哮喘和改善肺功能，這樣才能使上述的運動前治療發揮作用。長期規律使用糖皮質激素可抑制氣道炎症反應、降低氣道反應性，一旦患者的靜息肺功能達到正常即可如肺功能正常的患者一樣在運動前應用上述藥物而預防EIA發作。糖皮質激素的即刻預防作用差。
(二)預後
影響哮喘預後的主觀因素、病人的年齡是非常重要的判斷指標之一，通常情況下，兒童哮喘和青少年哮喘的預後較好，而老年性哮喘預後較差。
運動誘發哮喘的護理
白三烯受體拮抗藥如安可來和順爾寧、抗組胺H1受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥對EIA均有一定的預防作用。
參看
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