腕背側或掌側的膿腫或竇道
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腕關節結核臨床表現:膿腫或竇道 膿腫常位於腕背側或掌側，可觸及波動。膿腫破潰後形成竇道，最初竇道是一個。發生混合感染後竇道可變為多個，竇道閉合形成瘢痕。
目錄 |
腕背側或掌側的膿腫或竇道的原因
(一)發病原因
結核桿菌一般不能直接侵犯骨與關節，因此很大部分骨關節結核病變都是繼發的，約95%繼發於肺部病變，結核桿菌通過淋巴結進入血液，再擴散到全身。由於腕關節的活動量大，當體質下降、營養不良、慢性勞損或積累性損傷而促使結核病變的形成。
(二)發病機制
腕關節結構複雜，近端為橈、尺骨下端和三角軟骨，中間為8塊腕骨，遠端為掌骨基底。腕骨的特點是關節面多，血運差，腕關節周圍沒有肌肉覆蓋，只有許多肌腱、神經和血管通過，故腕關節腫脹易被發現，膿腫易潰破形成竇道。此外，膿腫偶爾穿破腱鞘，引起繼發性腱鞘結核。腕關節滑膜較少，而骨松質成分較多，因此，在腕關節結核中，應以單純骨結核或來自骨結核的全關節結核占多數。
腕關節結核中，單純滑膜結核和單純骨結核都很少見。這是因為腕關節滑膜較少，滑膜結核發病率低。腕骨和掌骨基底的體積都很小，骨量不多，病變常很快侵入鄰近關節而變為全關節結核，只有橈、尺骨下端的體積較大，尚能見到單純骨結核。
病變分為中心型和邊緣型，並具有各型的特點。這些特點在橈、尺骨下端比較容易見到，在腕骨和掌骨基底，因體積很小，中心型和邊緣型不易區別，常很快地發展為全關節結核。
在構成腕關節的諸骨中，以橈骨下端、頭骨和鉤狀骨的發病率最高，大、小多角骨次之，三角骨和掌骨基底最少。豌豆骨結核極為少見。
病變晚期，逐漸發生前臂旋前、腕下垂和尺偏畸形，關節也逐漸強直。橈、尺骨下端骨骺板在橈、尺骨的發育中占很重要的地位。因此，如兒童的橈骨下端骨骺板被結核破壞，日後橈骨將縮短，產生腕關節橈偏畸形。
腕背側或掌側的膿腫或竇道的診斷
【臨床表現】
1.疼痛和壓痛 初起時疼痛輕微，隨著病變發展，疼痛逐漸加重，當病變由單純滑膜或骨結核發展為全關節結核時，疼痛就很明顯。單純骨型結核壓痛僅限於骨病灶的所在部位，滑膜結核和全關節結核則全關節周圍都有壓痛。
2.腫脹 由於腕關節周圍軟組織很少，腫脹容易被發現，在背側更是如此。手指因活動減少，靜脈迴流受阻，常有輕度浮腫。
3.功能障礙 單純骨結核的功能障礙輕，全關節結核則比較明顯。如下尺橈關節被累及則前臂旋轉功能受限。腕關節破壞嚴重者，因手指長期不敢活動，手指僵硬，如伸屈指肌腱被破壞，或發生粘連，則手指功能明顯受限。
4.膿腫或竇道 膿腫常位於腕背側或掌側，可觸及波動。膿腫破潰後形成竇道，最初竇道是一個。發生混合感染後竇道可變為多個，竇道閉合形成瘢痕。
【診斷】
根據症状、體征、X線檢查所見，診斷不難。單純滑膜結核X線片只表現為軟組織腫脹和局部骨質疏鬆。尺橈骨下端結核的X線片表現可分為中心型和邊緣型。前者常有死骨形成，死骨吸收後形成空洞;而後者多見溶骨破壞。各腕骨和掌骨基底結核雖有中心型和邊緣型，但容易侵入關節面變為全關節結核，而表現為腕骨稀疏。早期全關節結核尚見關節的邊緣性破壞。晚期可見幾個腕骨有明顯破壞，血運被阻滯，形成死骨。開始時關節間隙加大，以後變窄或消失。由於X線檢查陽性表現出現較晚，因此對有症状、體征及血細胞沉降率增快的病例應及早做CT或MRI檢查，對可疑病例應試驗性抗結核治療及石膏托固定2個月，如患者對治療反應良好，應按腕關節結核處理並密切隨訪。
腕背側或掌側的膿腫或竇道的鑒別診斷
本病需與以下疾病進行鑒別：
1.類風濕性關節炎 腕關節是風濕性關節炎的好發部位。可顯示骨質疏鬆，關節邊緣小囊狀缺損，關節間隙變窄，病理性半脫位，或骨性強直，但它常對稱性地累及多關節，其症状間斷髮作，骨表面糜爛或呈小囊狀吸收，不會有膿腫、竇道或死骨形成。患者常為40歲左右的婦女，多為雙側性，常與其他關節病變同時存在。單發的不易與滑膜結核鑒別。確診須靠活檢和細菌學檢查。
2.月骨壞死 多見於青壯年男性，患者常為體力勞動者。主訴腕關節慢性腫痛，多有外傷史。X線片初期可見月骨相對緻密，晚期月骨變扁，邊緣不整齊。患者血沉不快，其他腕骨正常。
3.Brodie骨膿腫 橈骨下端偶可見到Brodie骨膿腫。X線片可見到橈骨下端有局限性溶骨性破壞，一般無死骨，骨壁稍硬化。常不易與中心型骨結核相鑒別。須靠手術探查，細菌培養和病理檢查。
4.腱鞘結核 受累腱鞘呈葫蘆形腫脹，手指功能受限。鑒別要點是X線片陰性，腫脹與壓痛只限手腕或手掌的一側。
5.腕部腫瘤 橈骨下端是原發骨腫瘤的好發部位，巨細胞瘤、網織細胞肉瘤都能見到，腫瘤較小時需與中心型結核的骨空洞相鑒別，前者系溶骨性破壞，後者空洞壁有反應性緻密。
6.Sudeck 氏骨萎縮：與腕關節結核早期X線表現相似。前者主要累及骨松質，呈多數斑點狀骨吸收現象，其皮質則光整銳利，不受破壞，關節間隙無改變。
【臨床表現】
1.疼痛和壓痛 初起時疼痛輕微，隨著病變發展，疼痛逐漸加重，當病變由單純滑膜或骨結核發展為全關節結核時，疼痛就很明顯。單純骨型結核壓痛僅限於骨病灶的所在部位，滑膜結核和全關節結核則全關節周圍都有壓痛。
2.腫脹 由於腕關節周圍軟組織很少，腫脹容易被發現，在背側更是如此。手指因活動減少，靜脈迴流受阻，常有輕度浮腫。
3.功能障礙 單純骨結核的功能障礙輕，全關節結核則比較明顯。如下尺橈關節被累及則前臂旋轉功能受限。腕關節破壞嚴重者，因手指長期不敢活動，手指僵硬，如伸屈指肌腱被破壞，或發生粘連，則手指功能明顯受限。
4.膿腫或竇道 膿腫常位於腕背側或掌側，可觸及波動。膿腫破潰後形成竇道，最初竇道是一個。發生混合感染後竇道可變為多個，竇道閉合形成瘢痕。
【診斷】
根據症状、體征、X線檢查所見，診斷不難。單純滑膜結核X線片只表現為軟組織腫脹和局部骨質疏鬆。尺橈骨下端結核的X線片表現可分為中心型和邊緣型。前者常有死骨形成，死骨吸收後形成空洞;而後者多見溶骨破壞。各腕骨和掌骨基底結核雖有中心型和邊緣型，但容易侵入關節面變為全關節結核，而表現為腕骨稀疏。早期全關節結核尚見關節的邊緣性破壞。晚期可見幾個腕骨有明顯破壞，血運被阻滯，形成死骨。開始時關節間隙加大，以後變窄或消失。由於X線檢查陽性表現出現較晚，因此對有症状、體征及血細胞沉降率增快的病例應及早做CT或MRI檢查，對可疑病例應試驗性抗結核治療及石膏托固定2個月，如患者對治療反應良好，應按腕關節結核處理並密切隨訪。
腕背側或掌側的膿腫或竇道的治療和預防方法
積極治療結核菌病，防止結核菌擴散，是本病防治的關鍵。另外在術後還需積極防止複發，原則上在徹底清除病灶的基礎上，規範和足量的聯合化療，時間不少於1～1.5年。對於關節穩定差，清除病骨過多者，應施行關節融合術，限制關節活動，並加強營養，增強體質，提高機體抵抗力，避免過度勞累和過早負重。
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