護理學/護理病歷
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| 基礎護理學 |
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運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23－2）。在記錄中應注意：
1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2．避免難以確定的用詞，如「尚可」、「稍差」、「尚好」等字眼。
3．除必須了解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。
二、計劃護理單
是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23－3）。
1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。
3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。
4．評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。
護理計劃書寫尚無完全統一的規範，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。
三、病程記錄
護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23－4）。
病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護理小結
護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理併發症，護理經驗教訓和存在的問題等。
五、出院指導
出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。
出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛生保健、定期複查等方面的注意事項。
責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。
表23－2護理病歷首頁
| 姓名 冠× | 性別 男 | 年齡 72s | 床號 13 | 住院號 179872 | |||
| 民族:漢 | 職業：離休幹部 | 文化程度：高中 | 婚姻：已婚 | 入院時間：94.9.13 11 |
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| 入院診斷 支氣管哮喘 | 出院診斷 | 記錄時間 94.9.13.3pm | 通知軍醫時間 | ||||
| √ 入院方式：臥位、坐位、步行 |
√ 入院處理：洗澡、更衣、未處理。 |
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| 入院介紹： | 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等 | ||||||
| 入院原因： | 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。 | ||||||
| 護理檢查： | √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 |
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| √ | |||||||
| 呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。 | |||||||
| √ | |||||||
| 表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應：存在、遲鈍、消失。 | |||||||
| √ | |||||||
| 全身營養 | 良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自如障礙癱。 | ||||||
| √ | |||||||
| 皮 膚 | 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。 | ||||||
| √ | |||||||
| 五官功能 | 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。 | ||||||
| √ √ | |||||||
| 口腔粘膜 | 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。 | ||||||
| 引流物及傷口情況 | 無 | ||||||
| √ | |||||||
| 心理狀態 | 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它： | ||||||
| 對疾病認識 | 一般了解對護理要求 希望得到良好的護理 | ||||||
| √ | |||||||
| 生活習慣 | 飲食：穀類 睡眠：好、失眠。嗜好：無特殊 | ||||||
| √ | |||||||
| 大小便 | 正常、便秘、失禁。 | ||||||
| 入院護理診斷 | 低效性呼吸型態，嚴重喘息；活動無耐力，嚴重喘息；便秘，年老活動量少；失眠，與日間睡眠有關。 | ||||||
| 護士長簽名：張× 責任護士簽名：趙× | |||||||
表23－3計劃護理
姓名 冠 科別 內 床號 13 住院號 179872
| 日期 | 護理診斷 | 護理目標 | 護理措施 | 效果評價 |
| 9-13 | 低效性呼吸型態：由於嚴重喘息所致，表現為喘憋。 活動無耐力，由於喘息所致，表現為乏力，活動水平下降 |
病人1周內喘憋症状緩解，能保持有效的呼吸。 病人在1周內掌握活動量和持續時間的限制，能夠交替進行活動和休息。 |
1．密切觀察病人的病情變化，觀察記錄病人的呼吸型態，包括呼吸頻率、深度、節律、有無紫紺和呼吸困難。 2．給予病人鼻導管持續低流量（2升／分）吸氧 3．遵醫囑給予平喘解痙藥物治療，並觀察記錄藥物對呼吸型態的效果。 4．在病人呼吸困難期間，守侯並安慰病人，給予情感支持。 5．保持室內空氣新鮮，每天早晚各通風半小時。 6．指導病人進行緩慢的縮唇腹式呼吸。 7．注意輸液速度不超過20滴／分 8．給予病人抬高床頭，取半臥位臥床休息，協助病人生活護理。 1．觀察記錄病人對日常活動的耐受水平。 2．指導病人掌握活動限度，一旦出現喘憋、呼吸困難，出汗時即停止活動。 3．協助病人生活護理。 4．囑病人有動作或活動量較大的事情時要請護士幫助，不要過勞。 5．隨著病情好轉，指導病人逐漸增加活動量，鍛煉活動耐力（活動範圍從床邊室內逐漸到室外，最後達到生活自理。 6．提供病人高蛋白、高熱量、高維生素和多纖維素飲食，以增加營養，增強身體活動耐力。 |
9．18目標完全實現－病人喘憋症状緩解呼吸平穩。 9．20目標完全實現――病人能夠掌握活動量和持續時間的限制，並交替進行活動和休息，生活已能自理。 |
表23－3 計劃護理單
姓名 冠 科別 內 床號13 住院號 179872
| 日期 | 護理診斷 | 護理目標 | 護理措施 | 效果評價 |
| 9-13 | 便秘：由於所老，活動量減少所致 | 病人3天內便秘解除並能保持大量通暢 | 1.囑病人平時多飲水，每天不少1500ml 2．給病人飲食中增加纖維素含量，並囑家屬探視時給病人帶香蕉、水果和蜂密。 3．病人喘息緩解期間，協助病人下床適當活動。 4．必要時給予口服緩瀉劑。 5．給病人講解維持正常排泄型態所需的知識，包括飲食搭配，適當活動，飲水量等。 |
9．16目標完全實現－病人大便保持形狀。 |
| 9-14 | 失眠：與日間睡眠有關 | 病人2天內恢復正常睡眠規律：22:00pm～6:00pm ，並主訴夜間睡眠好。 | 1．建立生活的新秩序，用新的生活規律，調適心理節奏。 ①病情平穩時，囑病人在7：00am至9:00am不睡眠，想睡時，可聽錄音 看報②囑家屬多與病人在日間進行交談，通過信息交流使大腦皮層經常得到興奮刺激，增強腦力活動。 2．白天吃一些動物蛋白質（動物蛋白質中含有酪氨酸，有抗5－羥色胺的作用），使大腦皮層興奮 3．睡前不飲濃茶或看情節激烈的電視、小說。 4．睡前協助病人做一些幫助睡眠的活動，晚餐不吃得過飽，睡前溫水洗腳。 |
9．16目標完全實現－病人精神好，睡眠正常。 |
表23－4護理病程記錄
姓名 寇 某 科別： 內 床號：13 住院號 179872
| 日期 | 時間 | 護 理 記 錄 | |
| 9-13 | 30 11 am |
病人由家屬扶行入院，給病人介紹病房環境，並將病人帶到病床旁。病人喘息較重，將床頭抬高，給予持續低流量吸氧2升／分，並通知醫生，對病人及家屬進行探視制度、飲食制度、物品管理制度、陪住制度、住院須知、作息時間等介紹，希望得到配合。由於喘息病人食慾較差，故須協助病人進食，加強基礎護理。治療上根據醫囑給予抗炎、平喘對症處理。 | 趙× |
| 3pm | 與病人進行簡單的交談，了解病人的既往生活習慣，飲食狀況，病史家庭情況等，制定護理計劃 | 趙× | |
| 30 3pm |
病人突然氣喘，帶有哮喘音，不能平臥，大汗，紫紺，噁心嘔吐。即刻通知醫生，並守侯在病人身邊，清理嘔吐物，安慰病人不要過於緊張。根據醫囑停止青黴素靜脈滴注，給予靜脈滴氫化考的松200mg，肌注喘定0.25g，靜推氟美松5mg，舒喘靈氣霧劑噴霧一次。2小時後症状緩解。 | 趙× | |
| 9-14 | 9am | 晨間護理詢問病人病情，病人主訴昨夜睡眠較差，只睡了2-3小時，不能平臥，對病人進行健康教育，靜脈輸液。 | 趙× |
| 30 9 am |
病人再次突發氣喘，大汗、紫紺，端坐位，呼吸困難伴哮鳴音。即刻通知醫生，停止青黴素靜脈滴注，給予氫化考的松200mg靜滴，肌注喘定0.5g靜推氟美松5mg，並保持病室的安靜，半小時後症状緩解，哮喘再次發作,均與輸入青黴素有關，建議是否停止青黴素治療。 | 趙× | |
| 3pm | 與病人交談，了解病人的應付能力，給予安慰，並指導病人進行縮唇腹式呼吸，給病人洗臉、洗腳、修剪指甲，做好生活護理。 | 趙× | |
| 9-15 | 10am | 病人精神好，坐位，主訴夜間睡眠較好，無喘息，自我感覺好。與病人交談，了解病人心理狀態，交談中得知病人對其子女不太滿意，不能常來探望，有時感到很生氣。勸慰病人子女已成家，有孩子需要照顧，工作繁重、要多體諒，並為病人做飲食指導，囑其每日堅持多吃一些粗纖維的蔬菜及水果，適當活動防止便秘。 | 趙× |
| 9-16 | 10am | 病人精神好，主訴近日來喘息減輕，無胸悶症状。 | 趙× |
| 3pm | 協助病人活動，進行簡單的自我護理指導，增強病人戰勝疾病的信心 | 趙× | |
| 9-18 | 2pm | 病人一般情況良好，無不適主訴，食慾好，可平臥，呼吸平穩，語言連貫。病人主訴近日發現有手抖現象，向病人解釋是舒喘靈的副作用，停藥後會逐漸好轉。 | 趙× |
| 9-20 | 3pm | 晚間護理，病人已能進行生活自理，心情開朗，對護理工作表示滿意，告訴病人根據氣溫變化增減衣服，平日要注意鍛煉身體。 | 趙× |
| 9-23 | 2pm | 病人病情平穩，明日出院，對病人進行出院指導。 | 趙× |
護理小結
通過對此病人的護理，制訂了護理計劃，並做具體的實施，病人能夠理解並積極配合，取得了一定效果。
通過護理此病人，我認為在護理工作中應吸取經驗教訓是：對於每一位病人的藥物治療副作用、療效觀察是非常必要的。另外，做好病人的心理護理，消除病人心理上的不利因素是非常重要的。
出院指導
1.出院後遵醫囑按時服藥，定時複查。
2.平日生活規律，注意氣侯變化，避免著涼感冒。
3.適當加強營養，增強體質，提高機體抵抗力。
4.注意休息，避免勞累。
5.保持心情舒暢，消除恐懼心理。
責任護士：趙
護士長：張
96年9月23日
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