寰椎骨折
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疾病名稱：寰椎骨折
藥物療法：非手術治療；寰樞間融合術；植骨融合；鋼絲結紮；枕頸融合術
目錄 |
基本概述
寰椎骨折脫位是上頸椎損傷中較常見的一種，約佔50％，臨床上見到的寰椎骨折脫位，神經症狀輕重不一，有的當場死亡，有的病情嚴重，伴有不同程度的腦幹與脊髓高位損傷，表現為腦神經癱瘓、四肢癱或不全癱和呼吸障礙，常需立即輔助呼吸，有的僅為枕頸部疼痛和活動障礙，神經症状輕微，但這類患者仍有潛在危險，應予以高度重視和相應治療。
診斷方法
非手術治療
過伸位複位，或顱骨牽引3周，牽引重量3～5kg，複位後行頭頸胸石膏外固定，或把牽引器與石膏背心連接，固定3～5個月，一般不需手術治療。
手術治療
為獲得枕寰樞永久性的穩定，有些作者積極主張手術治療。手術方法有兩種：
寰樞間融合術 包括傳統的Gallie手術以及近年的Brooks及改良的Brooks手術方法。寰樞間融合術不能用於新鮮骨折，必須等待後弓與兩側塊牢固的骨性癒合後施行。其方法如下：
1.切口：自枕骨粗隆下2.0cm,沿中線通過髮際抵頸4棘突，切開皮膚、皮下，電凝止血。
2.樞椎棘突和椎板的顯露：沿中線至頸韌帶基部作潛行切割分離，自頸2～3棘突一側切斷肌止，用骨膜剝離器從棘突側方及椎板作鈍性骨膜下剝離，干紗布條填充止血，將項韌帶推向對側，同法剝離。自動拉鉤牽開固定，頸2～3棘突和椎板即充分暴露。
3.寰椎後弓的暴露：自樞椎椎板兩側方切割肌肉附著部，沿正中線切開枕頸交界部肌肉層和疏鬆結締組織，用手指可在枕骨大孔後緣與第二頸椎椎板間觸及寰椎後弓結節，切開枕寰間韌帶和纖維組織即用小型銳利剝離器細心加以剝離。切開後弓骨膜並作骨膜下剝離，剝離範圍應在後結節兩側不超過1.5cm，以避免損傷椎動脈第三段（即裸露段）。
4.植骨融合和鋼絲結紮：
（1）Gallie法及改良法：寰椎後弓的剝離，用長柄尖刀自寰椎所顯著的後弓上緣，隨慎切開與枕寰後膜的粘連，將神經剝離子伸入其間隙，緊貼後弓深面作充分剝離。
寰椎椎弓完全游離後，將其下緣用咬骨鉗咬除皮質骨，製成骨創面，樞椎上緣包括椎板和棘突同法製備出骨粗糙面。
將自體髂骨修剪成兩塊楔型骨塊，其楔型上下面均為松質骨，底面皮質骨。
應用優質中號鋼絲，用鉤狀導引器或動脈瘤針將雙股鋼絲自寰椎後弓的一側深面自上而下穿越並在後弓的後上方與鋼絲尾端套入收緊，同法貫穿另一側鋼絲。將兩塊楔型骨塊嵌入寰椎樞椎兩側，固定在寰椎後弓的鋼絲分別從楔骨塊表面通過，再穿過第二頸椎棘突，收緊後結紮。
近年有多種改良方法，如Fielding法，大塊骨塊嵌入寰樞椎之間，或在寰樞椎後弓和椎板間植骨，再以鋼絲固定。其基本技術多屬於Gallie法技術操作。
（2）Brooks法及改良法：與Gallie法不同的是鋼絲自寰椎後弓穿出後，再貫穿樞椎椎板下方，植骨時將植骨塊松質骨面朝向寰椎後弓和樞椎椎板。骨塊下方咬一豁口，恰好與樞椎椎弓基底相嵌收緊，並結紮鋼絲。根據Brooks法基本原理，採用不同形狀的植骨塊，鋼絲的結紮形式也不同。
枕頸融合術 枕頸融合術方法多種多樣，這裡僅介紹枕骨瓣翻轉及自體髂骨移植法。
患者俯臥於石膏床內。局部麻醉。作枕後結節至額4的後正中切口。暴露寰椎後弓和樞椎椎板。自枕骨大孔後緣上方6cm處，即枕骨結節下方雙側，用銳利鑿骨刀向下鑿取1cm～1.2cm寬的兩枚骨瓣，其深度限於枕骨外板，向下至骨大孔後上方2cm。將骨瓣向下翻轉折曲，蓋住頸1～2椎板；保持骨瓣連接處不折斷。將自體髂骨片移植到骨瓣淺面，上至骨瓣折曲處，下達頸2或頸3的椎板和棘突表面。逐層縫合創口。術後維持石膏床內的體位並可以翻身，一個月後可以用頭頸胸石膏固定。
發病機理
本病發生於由高處落下的物體撞擊於頭頂部，或由高處墜落，頭頂垂直觸地所致。寰椎連接枕骨和其他頸椎，是一節非典型的脊椎，外觀呈橢圓環狀，無椎體，在環形兩側增厚變粗，稱之側塊，其上下表面為斜向內前方的關節面。從側塊伸出的前後椎弓在伸出部位為寰椎最薄弱部，也是最常見的骨折部位。當暴力和反作用力聚積作用於寰椎時，因寰椎上下關節面的內向性，暴力和反作用力的合力使寰椎側塊受到離心性暴力，從而在寰椎前後弓與其側塊連接處的最薄弱部位發生骨折，這種骨折也稱為Jefferson骨折。其特點是寰椎骨折呈四處對應的骨折，形成四塊骨折段，即兩個側塊和前後兩弓（圖1、2）。當暴力作用方向不正，僅作用於頭部一側或當頭部傾向一側受到暴力時，可致一側椎弓骨折，偶爾也可引起側塊骨折。
寰椎椎弓四處骨折分離移位
暴力自上而下作用枕骨髁，分別向下到達寰椎兩側塊
分類
根據骨折部位和移位情況，寰椎骨折分為三型：
Ⅰ型：寰椎後弓骨折，系由過伸和縱軸暴力作用於枕骨髁與樞椎棘突之間，並形成相互擠壓外力所致，也可與第二頸椎椎體或齒狀突骨折並發。
Ⅱ型：寰椎側塊骨折，多發生在一側，骨折線通過寰椎關節面前後部，有時涉及及椎動脈孔。
Ⅲ型：寰椎前後弓雙骨折，即在側塊前後部都發生骨折，也稱為Jefferson骨折，多系單純垂直暴力作用結果。
臨床表現
頸部疼痛、僵硬，患者常以雙手托住頭部，避免其活動。如第二頸神經（枕大神經受累時，患者感覺枕部疼痛，頸肌痙攣，頸部活動受限，若伴脊髓損傷，可有運動感覺喪失。損傷嚴重者可致癱瘓甚至立即死亡。
輔助檢查
需投照開口位X線片側位X線片，並在開口位片上測量了解寰椎壓迫骨折與寰樞椎不穩的情況，正常的寰椎側塊外緣與樞椎關節突外緣在同一直線上，寰椎骨折者雙側側塊向外移位，側塊外緣超過樞椎關節突外緣。測量側塊向外移位的距離，兩側之和超過6.9mm，表明寰椎橫韌帶斷裂，導致寰樞不穩定。側位X線片上可見到寰椎後弓雙重骨折，骨折線經過椎動脈溝。
寰椎兩側塊與齒狀突間的距離相等而對稱，寰椎前弓後緣與齒狀突前緣即寰齒間距正常為3mm，在3mm內是較恆定的標誌，如果寰齒間隙大於正常，可能為寰椎骨折合並橫韌帶斷裂。
為了解寰樞區損傷細微結構的變化，宜採用斷層拍片及CT掃描，常能顯示寰椎暴裂的骨折分離狀況，對確定其穩定程度是有益的。還應注意寰椎側塊內側緣撕脫骨折，因其是橫韌帶撕裂徵象，提示骨折不穩定。
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