家庭診療/精神分裂症

跳轉到: 導航, 搜索

默克家庭診療手冊

精神疾病
- 精神分裂症和妄想性疾病
  - 精神分裂症
  - 妄想性疾病

精神分裂症是一種極為嚴重的精神疾病，與現實缺乏聯繫，存在幻覺、妄想和異常思維，社會功能明顯損害。

精神分裂症是一種世界性的公共衛生問題，其患病率大約接近1％，雖然世界上不同地區的研究結果並不完全一致。在美國，因精神分裂症住院的大約佔醫院床位的1/4，在殘疾人中，約20％是由於罹患精神分裂症所致。精神分裂症的患病率明顯高於阿爾茨海默病、糖尿病和多發性硬化症。

很多疾病具有精神分裂症的特徵。如果類似於精神分裂症，但症状持續時間不足6個月，則稱為精神分裂症樣障礙。如果精神症状持續1天以上但不足1個月，則稱為短暫性精神障礙。如果以心境障礙為主，如主要表現為躁狂和抑鬱，同時又伴有典型的精神分裂症的症状，則稱為分裂情感性障礙。人格障礙患者亦可以具有精神分裂症的某些症状，但這些症状常常不太嚴重，不符合精神病的診斷標準，可稱為分裂樣人格障礙。

病因

本病存在著明顯的生物學基礎，但特定的病因目前仍不清楚。很多學者認為本病具有易感性，即好發於具有生物易感性的人群。而導致本病易感的原因尚不明了，可能包括遺傳因素，產前、產中和產後的損傷以及顱內的病毒感染等。如果一個人的分析和理解能力存在問題，注意力不易集中，行為表現讓人不可理解或對挫折應付不良，都預示著對本病存在易感性。承認本病具有易感性的學者認為，環境應激因素如生活事件或藥物濫用均可誘發易感個體發生精神分裂症或促使其反覆發作。

症状

精神分裂症的發病高峰年齡在男性為18～25歲，而在女性則在26～45歲。但在兒童或青少年以及晚年發病的患者並不少見。本病可以經過數天或數周急性起病，亦可經過數年緩慢或隱漸性起病。

不同的患者其症状的嚴重程度和表現形式各不相同。總的來說，可以歸納為下列三組症状：幻覺和妄想，思維障礙和行為異常以及陰性症状。一個患者可以存在一組或所有的症状，這些症状常常比較嚴重，明顯影響患者的工作、人際交往，甚至是個人生活料理。

妄想是一種病態的信念，常常是對個人知覺或經歷的病理性解釋。如本病患者可以出現被害妄想，認為自己被人折磨、跟蹤、戲弄或監視。患者還可以出現關係妄想，認為書刊、報紙或歌曲的內容是針對自己或與自己有關。患者還可以出現思維中斷或思維被插入，認為其他人能知道自己心裡所想，或者自己的思想被傳輸給他人，或者由於外界力量把某種思想和衝動強加給自己。本病患者可以出現幻聽、幻視、幻嗅、幻味或幻觸，其中幻聽最為常見。幻聽內容可以是互相談話，對其行為進行評論，也可以是對患者的批評或侮辱性言語。

思維障礙是指思維紊亂，在本病患者表現為言語凌亂，以一個主題轉換到另一個主題而沒有中心目標時，思維障礙更為明顯。患者的言語可以是輕度紊亂，亦可以是完全缺乏聯貫性讓人不可理解。行為障礙可以表現為愚蠢行為，激越以及不適切的外表、衛生或行為。緊張性運動是行為障礙的一種極端形式，患者保持固定的姿式，被移動時則給予抵抗，或者表現為無目的和自主性活動。

精神分裂症的陰性症状包括情感遲鈍、言語貧乏、快感缺失以及孤僻不合群。情感遲鈍是指情緒平淡，患者面部活動固定，目光獃滯，以及情感表達缺乏，對正常人的快樂或痛苦沒有體驗和反應；言語貧乏是指思維活動的減少反映出言語量的減少，回答問題簡單，三言兩語，內心活動貧乏；快感缺乏是指體驗快樂的能力減弱，對先前的活動幾乎沒有興趣，花費很多時間從事一些無目的活動。孤僻不合群，與周圍人缺乏有意義的聯繫。在這些陰性症状的背後往往普遍存在動機不足，目的或目標感缺乏。

精神分裂症的類型

有些研究者認為，精神分裂症是單一的疾病，而另一些人則認為精神分裂症是包含有多種疾病的症候群（症状的集合）。為了對本病進行統一的分類，本病被劃分為一些亞型。然而，在同一病人身上，隨著時間不同可有不同亞型表現。

偏執型精神分裂 主要特徵是存在有妄想和幻聽，而言語雜亂和情感不適切不是主要症状。

青春型精神分裂症 主要特徵是言語雜亂，行為異常，以及情感平淡或不適切。

緊張型精神分裂症 主要特徵是表現木僵，活動增多或者姿式怪異。

無法歸類的精神分裂症 主要特徵是有各種亞型的表現，如妄想、幻覺、思維障礙和行為怪異以及多種陰性症状等。

近年來，根據是否存在陰性症状及其嚴重程度，把精神分裂症分為陰性和陽性。陰性精神分裂症以陰性症状為主，如情感平淡、動機缺乏及目的感減少等；而陽性精神分裂症以幻覺和妄想為主，陰性症状相對較少見。總的來說，陽性精神分裂症病人的預後稍好，殘疾較輕，治療效果較好。

診斷

還沒有特定的檢查可以診斷本病，精神科醫生診斷本病時必須全面評估病人的既往史和症状，只有症状持續6個月以上並且有明顯的工作、學習和社會功能缺陷才能考慮診斷本病，在發病初期，來自家人、朋友和老師的關於病人的情況介紹對診斷非常重要。

醫生必須排除病人的精神症状是否由心境障礙所致，通過實驗室檢查可以排除有可能導致精神症状的內科、神經系統或內分泌系統疾病，例如顱內腫瘤、顳葉癲癇、自身免疫性疾病，亨廷頓病、肝臟疾病以及藥物不良反應等。

通過CT和MRI可以發現精神分裂症存在顱內異常，但這些異常對診斷精神分裂症沒有特異性。

預後

本病的近期預後（1年內）取決於病人對治療的依從性，不用藥物治療，70％～80％的精神分裂症會在12個月內複發並可再次發作，維持用藥可以使本病的複發率下降到30％。

本病的遠期預後多種多樣，1/3的病人可以獲得明顯而持續的改善，另1/3的病人病情部分改善，並間斷髮作和遺留有殘疾，剩下1/3患者病情嚴重而有明顯殘疾。預後良好的因素則包括起病急、發病年齡較晚、病前有良好的社會技能，以及偏執型或陽性精神分裂症患者。預後不良的因素則包括發病年齡早、病前社會或職業技能差，有精神分裂症陽性家族史以及青春型或陰性精神分裂症患者。

本病有10％的自殺風險，其平均預期壽命比一般人下降10年。

治療

治療的總目的是減輕症状，避免複發，恢復功能缺陷，儘可能地增進康復。本病主要有三種治療措施：應用抗精神病藥物、康復和社區支持措施及心理治療。

抗精神病藥物治療 藥物治療可以減輕或消除妄想、幻覺和思維障礙等症状。在急性症状消除以後，維持使用抗精神病藥物可以減少複發的可能。遺憾的是，抗精神病藥物可以引起明顯的副反應，如可以導致鎮靜、肌肉強直、震顫和體重增加；這些抗精神病藥物可以引起遲發性運動障礙，這是一種不自主地以唇部和舌部皺縮或者臂部和腿部的扭轉運動障礙為特徵的表現。即使停藥後，遲發性運動障礙亦不會消失，並且缺乏有效的治療措施。

大約75％的精神分裂症病人用抗精神病藥物治療可以獲得效果，如氯丙咪嗪、氟奮乃靜、氟哌啶醇以及美索達嗪。其餘25％病人中約有一半用相對較新的抗精神病藥氯氮平治療可以獲效。由於氯氮平有可能引起嚴重的副反應，如抽搐，或者致命的骨髓抑制，往往只用來治療對其他抗精神病藥物效果不好的病人。服用氯氮賓士療的病人必須每周進行白細胞計數監測。有研究證實，其他一些較新的藥物沒有氯氮平那樣嚴重的副反應，如維思通已經應用於臨床，還有其他幾種藥物亦有可能得到FDA的批准。

抗精神病藥物的作用機制

抗精神病藥物往往是在治療幻覺、妄想、思維障礙和攻擊行為時最為有效。雖然抗精神病藥物最常被醫生用來治療精神分裂症，但它們對所有精神病症狀均有效，而不管這些精神症状是由於躁狂、精神分裂症、痴呆還是諸如苯丙胺等藥物中毒所引起。第一個有效的抗精神病藥物氯丙咪嗪於1955年上市，從那以後已經出現了十幾種抗精神病藥物，如氟奮乃靜、氟哌啶醇、奮乃靜和美索達嗪等。幾乎所有常規的抗精神病藥物的作用機制基本一致，即阻斷腦內多巴胺受體。多巴胺是一種神經遞質，一種能夠沿著神經通路或神經之間傳導電衝動的化學物質。多巴胺系統功能活動過度與幻覺、妄想有關，阻斷多巴胺受體能夠緩解這些症状。

在常規的抗精神病藥物中，其效價、不良反應和給藥途徑均不相同，由於幾乎所有的常規抗精神病藥物在控制精神分裂症的症状時療效均差不多，因而在選擇某一特定的抗精神病藥物時，要根據其不良反應及病人對該藥的耐受性。

一些相對較新的精神病藥物在顱內既能阻斷多巴胺受體又能阻斷5-羥色胺受體（另一種神經遞質），如氯氮平就是屬於此類的藥物，它比常規抗精神病藥物控制精神分裂症症状更為有效。然而，它有嚴重的不良反應，如可以導致白細胞計數致命性地下降，因而僅被用來治療對常規抗精神病藥物效果不好的病人。

康復和社區支持措施康復措施是指教會病人掌握必要的在社區生活的技能，它能使精神分裂症患者正常地在社區工作、購物、照護自己、料理家務及與他人相處。雖然病人在嚴重發作時需住院治療或者在對自己或他人構成危險時要強制住院，但總的目標是使患者的生活適於社區。為了達到這一目的，有些患者則需要住在社區診療所或康復中心，以便有人督促其按醫囑服藥。

由於症状嚴重和療效不好或者缺乏在社區生活的技能，有小部分病人不能獨立地生活，他們需要在一個安全和有支持的康復中心接受全日制照料。

心理治療是治療本病的另一個重要方面。心理治療的一個主要目標是在病人、家庭和醫生之間建立一種信任和合作關係，通過心理治療，病人可以學會控制自己的疾病，按醫囑服藥以及處理誘發疾病發作的各種應激。