中醫傷科按摩學/骶髂關節半脫位

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骶髂關節半脫位,為臨床上較為常見的損傷。多因姿勢不正,肌肉平衡失調,軀幹突然扭轉的外力強加於骶髂關節而發病。部分病例可無明顯外傷史,即感一側下腰部疼痛,活動受限制,行走困難,常以急性風濕症就診。本病首次發作,多因無意中扭腰而得,可由於咳嗽噴嚏、提鞋、系帶或彎腰取物等動作,引起本病的複發。

解剖生理

骶髂關節,是由骶骨上三個椎體膨大部後外側凹凸不平的耳狀面,與髂骨前內測凸凹不平的耳狀面相互交錯嵌合構成滑膜關節。該關節脊柱下肢連接的樞紐,具有一定彈性,為力量傳遞的緩衝部位,也是構成骨盆後弓的主要組成部分。骨表面粗糙,有長短不等的堅強韌帶附著,使骶髂關節更加穩定。骶髂關節在生理上可沿橫軸作輕微的前後轉動(故又稱微動關節)。女性骶髂關節的活動範圍較男性為大,故女性發生半脫位機會較多。凡超越生理範圍的扭轉,均可導致骶髂關節部筋傷骨錯,而出現一系列的臨床症状體征

【病因病理

多因彎腰搬持重物時姿勢不正,跌倒時一側臀部著地,外力直接碰撞臀部,或足部用力踢東西等原因,使腰骶部或髖部產生不協調的扭轉動作引起骶髂關節半脫位。根據受傷時的體位、姿勢與外加作用的方向不同,可致骶髂關節向前或向後錯位,向上錯位者則少見。

脫位是下肢在伸髖屈膝的位置下,如快跑、跳遠或勞動時一腿屈膝、伸髖用肩推頂重物,致大腿前部附著於髂前上棘髖臼前緣的股直肌強力收縮、緊張,突然牽拉髂骨向前旋轉,同時(由於同側骶髂後韌帶的固定作用)軀幹連同脊柱包括骶骨關節面向後旋轉,在這種相反力的作用下,使髂骨向前方移位,致骶髂關節鎖在不正常的位置,而引起疼痛與下肢功能障礙

後脫位是下肢在屈髖伸膝的姿勢下,如跨越溝壕、彎腰搬持重物,大腿後部附著於坐骨關節的國繩肌強烈收縮、緊張、牽拉坐骨向前(髂骨向後)旋轉,同時軀幹連同脊柱包括骶骨向前旋轉,兩者相反方向的扭轉力,致使髂骨向後移位(此時,腹直肌強烈收縮,使髂骨上移,一般情況下向後錯位的髂骨上移的程度較小)。

總之,脊柱與下肢不協調的扭轉動作,是引起骶髂關節半脫位的根本因素。

由於骶髂關節與周圍的坐骨神經、盆叢、骶叢梨狀肌關係密切,該關節移位或創傷炎症波及到這些組織時,則可產生相應的臨床症状與體征。

臨床表現與診斷】

傷後即感一側下腰部、骶髂部與臀部疼痛。站立、行走或扭轉腰部時疼痛均加重。在反覆發作的病例中,疼痛不僅局限於腰部,且向足跟及腹股溝處放射,或伴有盆腔臟器功能紊亂的症状。病人多採用健側臥位;平臥時,傷肢髖關節膝關節須保持屈曲位,若勉強伸直,必出現疼痛;站立時,軀幹微向傷側前傾,傷肢足部不敢著地;行走時,多須別人挽扶;坐位時,傷側臀部不敢負重,病人常用雙手支撐坐位兩側,以減輕因負重引起疼痛加重。本病主要特徵。

1.病人仰臥位,可測得兩下肢不等長。若向前脫位,傷側下肢略增長;後脫位時,則傷側下肢略縮短,嚴重病例,髂後上棘向後凸起。

2.站立時,傷側髖關節及膝關節屈曲,足尖著地,軀幹向傷側傾斜,以健肢負重;行走時,用手掌支撐傷側髖部,可使疼痛減輕。傷側骶棘肌緊張,脊柱多凸向健側。

3.病人上床時,先坐於床便,然後用雙手抱住傷肢,以防止扭轉傷側骶髂關節引起疼痛。

4.直腿抬高受阻礙,骨盆分離、擠壓試驗,「4」字試驗,床邊試驗(在排除髖關節病變的基礎上進行),骶髂關節旋轉試驗等均為陽性反應。

5.骶髂關節處和髂後上棘附近有明顯的筋肉緊張、壓痛,側臥叩擊前髂上棘外緣,可引起骶髂關節處疼痛。

6.X線檢查正位片,可提示骨盆傾斜程度,顯示骶髂關節面重疊影增寬或變窄。斜位片,顯示傷側骶髂關節凸凹不平的關節面排列紊亂,關節間隙增寬(與健側相比)。X線檢查,亦有助於排除類風濕結核腫瘤等器質性病變。

骶髂關節半脫位,依據其病史、症状、體征,即可確定診斷。但臨床上易與腰骶部急性筋肉扭傷相混淆,往往採用急性腰扭傷的手法治療不能收效。所以對急性腰骶部扭傷的病例,應首先排除骶髂關節半脫位,必要時,兩者按摩治療手法同時應用,症状均可消除。骶髂關節半脫位引起坐骨神經痛的病例,易與腰部椎間盤突出症相混洧,但從病史、症状、體征及X線改變等不難鑒別。一般來講,骶髂關節半脫位,施術脫位,施手法治療後,多即刻見效;但椎間盤突出症用手法治療後,症状立即消失者極為罕見。

【治療】

整復骶髂關節半脫位,是通過手法的作用,迫使髂骨向與原來引起脫位病例的相反方向旋轉移動,達到「離而複合」之目的。手法操作分四個步驟,各個驟聯合應用,可使任何方向的脫位整復。

(1)按壓摩揉腰骶法 病人仰臥位。術者立於傷側,先用拇指按壓腰陽關大腸俞環跳穴等,各半分鐘左右,或揉壓對側扭傷穴與同側第2掌骨橈側敏感點到5分鐘。繼之,用雙手大、小魚際部摩揉腰骶部及傷側骶髂關節數分鐘,以減輕筋肉緊張,緩解疼痛。

(2)按髂握踝推拉法 病人健側臥位,助手握健肢髁部撥直固定。術者立於病人後方,一手掌根抵緊傷側髂後上棘部,另手握拿傷肢踝部,將膝關節屈曲九十度;此時,握踝之手向後猛力牽拉,同時另手向前推頂髂後上棘,使髖關節向後過伸,拉緊大腿前側的股四頭肌髂股韌帶,迫使髂股向前旋轉移位。亦可在病人俯臥位,施術「按髂托股後伸法」。

(3)過屈膝髖關節法 病人仰臥位,助手按壓固定健側下肢。術者立於傷側,一手握傷肢踝部,另手按其膝部,兩手協同動作將髖膝關節過度屈曲,利用髖關節後部筋肉組織和大腿後側國繩肌的牽拉力,迫使髂骨向後旋轉移動。

(4)撥伸牽抖傷肢法 以右側為例,病人仰臥位,用一助手固定病人兩腋部(與術者作對抗撥伸)。術者立於傷側,用右腋部夾住傷肢小腿下段,右肘屈曲用前臂背側托住傷肢小腿後部,左手放於膝關節前方,右手搭於左前臂中三分處。此時,術者用力夾持小腿向下撥伸傷肢1到2分鐘,而後牽拉抖動放鬆下肢,半脫位即可整復。

骶髂關節輕度移位者,可施術「屈膝屈髖迴旋法」。後脫位,在屈膝屈髖姿勢下外展、外旋髖關節;前脫位,在屈髖屈膝姿勢下內收、內旋髖關節。

【注意事項】

1.半脫位整復後,應注意處理臀部筋肉組織的損傷。

2.施術手法後,囑病人臥床休息2到3周,臥床時應在國窩部放置一厚棉墊,將傷肢髖膝關節保持輕度屈曲位,1周後逐漸開始功能鍛煉並配合局部熱醋浴,每日1次至愈。

3.注意局部保暖,勿受涼。

4.功能鍛煉方法(功能鍛煉,對反覆發作的病例尤其重要)

(1)仰臥起坐法病人取仰臥位,兩手前平舉,逐漸坐起,然後再徐徐仰臥放鬆,反覆十數次。主要練習腹直肌、股四頭肌及髂腰肌的力量。

(2)屈膝抬臀法 病人取仰臥位,兩膝屈曲足掌貼緊床面,然後將臀部逐漸抬起至最大限度,再放回原位,反覆十數次。主要練習骶棘肌、國繩肌和臀大肌的力量,並可防止半脫位的複發。

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