中醫傷科按摩學/膝關節半月板損傷

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膝關節不協調的旋轉和屈伸運動,可引起半月板的損傷。由於傷力不同,損傷的程度可有差異。如半月板破裂傷,一般需外科手術治療;若損傷程度較輕,用按摩手法治療,適當配合功能鍛煉,多數病人可獲得較好效果。

解剖生理

膝關節有內、外兩個半月狀軟骨板,由纖維骨構成,有一定彈性。胚胎期,此軟骨呈盆狀,出生前1個月,軟骨中心軟化,在十字韌帶兩側裂開,逐漸形成內、外側兩個分離的半月板。在成人,僅半月板邊緣的一部分繼續殘留,呈新月形半月軟骨,其中心薄,周圍厚,上面凹陷,下面平坦,與脛骨連接不緊密。內側半月板與內側副韌帶關節囊緊密相連,而且通過側副韌帶、關節囊與半膜肌相連(半膜肌的腱纖維交織進入關節囊內側部),由於其結構上的特點,內側半月板較外側半月板穩定。外側半月板前、后角之間的距離較近,呈「O」形,不直接與外側副韌帶接觸,故活動較靈活。半月板本身無血管組織,其血液供應幾乎完全來自緊連關節囊的凸起部。若半月板僅在關節囊的附著處部分撕裂,則可在良好的條件下癒合,若半月板內側部損傷,則修復困難。

半月板的存在,有利於膝關節的穩定及屈伸、旋轉活動,並可調解膝關節內的壓力、吸收或緩衝對膝關節的衝擊力量。一旦半月板受到損傷,膝關節即失去穩定性及正常的活動功能,出現一系列臨床症状體征

【病因病理

本病多由外力所致。引起膝關節半月板損傷的外力因素,有撕裂性外力、研磨性外力和嵌頓性外力三種。

1.撕裂性外力 常發生於內側半月板。在膝關節半屈曲狀態的旋轉動作時,股骨牽動側副韌帶,韌帶又牽拉內側半月板的邊緣部,而使之產生撕裂。

2.研磨性外力 多發生於外側半月板。因正常的膝關節稍有外翻,故外側半月板負重較大,若為先天性盤狀軟骨板,因長期受到關節面的研磨,即使無明顯外傷,也可產生半月板分層破裂。

3.嵌頓性外力 亦常發生於外側半月板。在膝關節半屈位時內收著地,身體旋轉,迫使小腿突然外旋伸直時,外側半月板未能及時回到原位,被擠壓在股骨外側髁與脛骨上端外髁關節面之間,而產生嵌頓。

半月板損傷後,可出現不同程度的病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。

臨床表現與診斷】

1.病史 有典型的膝關節扭傷史。

2.症状 傷後局部瘀腫,膝關節彈響,活動受限制,疼痛、交鎖,但尚能勉強行走,局部(內、外側膝眼穴或國橫紋兩側)壓痛。患膝軟弱無力,邁步不穩,下樓梯時更為明顯。病久者,可出現股四頭肌萎縮

(1)半月板撕裂 常見於內側半月板的外緣部(膝關節內側相當於半月板的關節囊附著處),局部多有輕微紅腫、疼痛,膝關節活動時痛劇。若前角破裂,伸膝時(股骨髁的關節面向後推擠半月板)引起疼痛。中部橫裂時,多在負重時痛劇;縱行破裂時(因股骨髁突入破裂部),膝關節不能屈、伸活動,常出現交鎖。時久者,病人多可找到解除交鎖的辦法,使劇痛緩解。半月板撕裂,時久不愈者,可出現股四頭解萎縮。

(2)半月板分層破裂 每當負重及研磨時疼痛。無明顯損傷史,系由過多地磨損或多次微細損傷而致病。臨床易誤診。

(3)半月板嵌頓 傷膝疼痛劇烈,呈半屈狀(不能伸直或全屈),膝關節被動過伸時疼痛增劇。傷膝伸直時,在髕腱兩側關節間隙處可觸及約1到3厘米的組織向外凸起,觸之鈍厚、壓痛明顯。關節腔內無明顯積液

3.檢查

(1)研磨試驗 病人俯臥於床上。術者用一膝部壓在傷肢大腿後面,將傷膝屈曲九十度,雙手握足下壓,並作內、外旋轉動作,再由極度屈曲位慢慢伸直,使股、脛骨關節面與半月板產生磨擦。若在某個角度出現疼痛,則說明某部半月板有損傷。外旋時外側產生疼痛,則提示外側半月板損傷;內旋時內側產生疼痛,則提示內側半月板損傷;疼痛若發生於極度屈曲位,則說明后角損傷;膝關節屈曲九十度時疼痛,則說明體部撕裂;膝關節伸直位時疼痛,則說明半月板前角撕裂。反之,雙手托握足跟、足背,將小腿提起(使膝關節間隙增寬),旋轉小腿時產生疼痛,則提示有十字韌帶、側副韌帶損傷。

(2)膝關節旋轉試驗麥氏征) 病人仰臥位,健則下肢伸直。術者一手握住傷肢足掌部,另手扶住膝部,使傷肢盡量屈曲,而後握足之手將小腿內收、外旋,然後緩慢伸直膝關節,內側疼痛或伴有響聲,則說明內側半月板損傷。反之,則為外側半月板損傷。

(3)X檢查 正、側位片,多無異常顯示,故對診斷意義不大,但可排除骨質病變。空氣或碘酒造影,有助於本病的診斷。

依據扭傷史及臨床症状、體征,一般可做出初步診斷。但急性期,因有創傷滑膜炎,或同時伴有膝部其它組織損傷,可引起關節內積液、腫脹明顯,即使有典型交鎖症状或半月板明顯移位,也不易確定診斷。此時,應注意觀察,待腫脹消腿後再作複查,必要時藉助於X線片。

【治療】

手法治療本症的目的,在於使瘀腫消散,嵌頓解除,血活痛止,恢復功能。

手法操作如下

1.外側半月板損傷

(1)外旋過伸屈膝法 適用於外側半月板急性嵌頓,病人取仰臥位。術者立於傷側,一手握傷肢膝部,另手拿其踝部,在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關節;繼而,立即將膝關節過度屈曲(此時,多有明顯的半月彈響或複位感覺),再緩緩伸直膝關節。

(2)迴旋伸膝按壓法 適用於外側半月板輕度撕裂傷,病人取仰臥位。術者立於傷側,一手握拿傷肢踝部,另一手拇指按壓外側半月板痛點,餘四指扶住膝內側,兩手協同動作,屈膝九十度,將小腿內收、外旋,並迅速外展、伸直膝關節;此時,按壓外側半月板痛點之拇指趁機向內按壓半月板前角,並順關節間隙擠壓半月板邊緣。偶可聞及半月板破裂處的閉合聲。

2.內側半月板損傷

(1)內旋過伸屈膝法 適用於內側半月板急性嵌頓。操作方法與「外旋過伸屈膝法」相似,但應在小腿被動內旋姿勢下過伸與過屈膝關節。

(2)迴旋伸膝按壓法 適用於內側半月板輕度撕裂傷。與外側半月撕裂傷手法操作相似,但應在屈膝姿勢下,使小腿外展、內旋、內收,同時將膝關節伸直,另手(拇指按壓於內側半月板前角,餘四指扶膝關節外側)複位方法相同。

3.結束手法

(1)揉搓推按屈伸法 雙手掌輕揉、搓傷膝關節兩側,以溫熱感為度。繼之,以雙手拇指沿關節間隙自前向後推理、按壓兩側半月板邊緣數遍;而後,術者兩手分別握拿傷肢踝部及膝部,由小幅度到大幅度的緩慢屈、伸膝關節數次。

(2)按壓俞穴止痛法 用拇指揉壓相應穴位,以達到止痛的目的。外側半月板損傷,取膝陽關外膝眼陽陵泉氣沖等穴為主。內側半月板損傷,取曲泉膝關內膝眼陰陵泉沖門穴為主。

【注意事項】

1.術後繃帶包紮固定,休息2周。其間可用熱醋洗,每周2到3次,必要時,可外敷中藥方劑附後)。

2.本手法對於急性半月板嵌頓或半月板邊緣輕度撕裂傷,療效較滿意。半月板粉碎性破裂傷,或伴有風濕膝關節炎者,其療程一般較長,效果不甚滿意。若系粉碎性破裂傷,反覆出現關節交鎖者,經較長時間治療無明顯好轉;可考慮外科手術切除半月板。

3.外敷中藥處方

(1)一號外敷藥處方 白芨白芍甜瓜籽、合歡皮續斷千年健各五十克,土鱉、遠志萆解白芷各十六克,甘草9克(中年人可加檀香三七廣木香各十六克)。

用法及功效 上藥共研細末,用水調勻,然後加雞蛋清調敷傷處。有逐寒、散瘀消腫、止痛、續筋之功效。

(2)二號外敷藥處方 海桐皮紫荊皮羌活獨活各3克,土鱉、木香牛膝、續繼、兒茶各6克。

用法 上藥共研細末,蜂蜜調敷。適用於半月板損傷伴有韌帶撕裂者。

參看

32 膝部病症 | 膝關節側副韌帶損傷 32
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