除顫器
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概述
心臟除顫器又名電復律機，它是一種應用電擊來搶救和治療心律失常的一種醫療電子設備。具有療效高、作用快、操作簡便以及與藥物相比較為安全等優點，廣泛應用於部隊各級醫療單位。
除顫器工作原理
用較強的脈衝電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復竇性心律的方法，稱為電擊除顫或電復律術。起搏和除顫都是利用外源性的電流來治療心律失常的，兩者均為近代治療心律失常的方法。心臟起搏與心臟除顫復律的區別是：後者電擊復律時作用於心髒的是一次瞬時高能脈衝，一般持續時間是4～10ms，電能在40～400J（焦耳）內。用於心臟電擊除顫的設備稱為除顫器，它能完成電擊復律，即除顫。當患者發生嚴重快速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性心動過速等，往往造成不同程度的血液動力障礙。尤其當患者出現心室顫動時，由於心室無整體收縮能力，心臟射血和血液循環終止，如不及時搶救，常造成患者因腦部缺氧時間過長而死亡。如採用除顫器，控制一定能量的電流通過心臟，能消除某些心律紊亂，可使心律恢復正常，從而使上述心臟疾病患者得到搶救和治療。
原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫。
一般心臟除顫器多數採用RLC阻尼放電的方法，其充放電基本原理如圖6-1-1所示。
電壓變換器是將直流低壓變換成脈衝高壓，經高壓整流後向儲能電容C充電，使電容獲得一定的儲能。除顫治療時，控制高壓繼電器K動作，使充電電路被切斷，由儲能電容C、電感L及人體（負荷）串聯接通，使之構成RLC（R為人體電阻、導線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯諧振衰減振蕩電路，即為阻尼振蕩放電電路，通過人體心臟的電流波形如圖6-1-2所示。
實驗和臨床都證明這種 RLC放電的雙向尖峰電流除顫效果較好，並且對人體組織損傷小。如前所述，放電時間一般為 4～10ms，可以適當選取L、C實現。電感L應採用開路鐵芯線圈，以防止放電時因大電流引起鐵芯飽和造成電感值下降，而使輸出波形改變。另外，除顫中存在高電壓，對操作者和病人都有意外電擊危險，因此必須防止錯誤操作和採取各種防護電路。
心臟除顫器除了應有上述充電電路和放電電路以外，還應有監視裝置，以便及時檢查除顫的進行和除顫效果。監視裝置有兩種：一種是心電示波器，在示波器熒光屏上觀察除顫器的輸出波形，從而進行監視；另一種是如心電圖機一樣的自動記錄儀，把除顫器的輸出波形以及心電圖自動描記在記錄紙上，達到監視目的。當然，有的同時具有上述兩種裝置，既可以在熒光屏上觀察波形，又可以把波形自動描記下來。
有的心臟急救裝置由心臟起搏器、心臟除顫器以及監視儀、自動記錄儀一起組合而成，是心臟急救的良好儀器.。
除顫器的使用程序
1.做好心電監護，明確除顫指征。
⒉患者平臥於硬板床。
⒊能量選擇。
⒋將電極板塗好導電膏或將鹽水紗布放於患者胸壁上。
⒌ 按下充電按鈕，此時會聽到連續的充電聲而 不是蜂鳴聲。
⒍ 將電極板放於患者的胸壁上，優化與病人的接觸。
⒎ 清楚響亮的喊一聲「離床」。術者兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開床緣，然後 雙手同時按下放電按鈕，進行除顫。
⒏ 評價除顫效果:電除顫後立即繼續CPR，經過5組CPR後，檢查心律，有指征時再次給予 電除顫。 ⒐ 解除除顫時，按解除按鈕。如30秒未執行除顫電擊，除顫器將自動解除。
⒑ 操作完畢，關閉電源，復原按鈕，清理電極板，按規定位置準確擺好。
除顫器分類
（一）按是否與R波同步來分
1、非同步型除顫器。這種除顫器在除顫時與患者自身的R波不同步，可用在心室顫動和撲動（因為這時沒有振幅足夠高、斜率足夠大的R波）。
2、同步型除顫器。這種除顫器在除顫時與患者自身的R波同步。一般是利用電子控制電路，用R波控制電流脈衝的發放，使電擊脈衝剛好落在R波的下降支，這樣使電擊脈衝不會落在易激期，從而避免心室纖顫。可用於除心室顫動和撲動以外的所有快速性心律失常，如室上性及室性心動過速、心房顫動和撲動等。
（二）按電極板放置的位置來分
1、體內除顫器。這種除顫器是將電極放置在胸內直接接觸心肌進行除顫的。早期除顫主要用於開胸心臟手術時直接心肌電擊，這種體內除顫器結構簡單。現代的體內除顫器是埋藏式的，這與早期體內除顫器不大相同，它除了能夠自動除顫以外，還能自動進行心電的監護、心律失常的判斷、療法的選擇。
2、體外除顫器。這種除顫器是將電極放在胸外，間接接觸心肌除顫。目前臨床使用的除顫器大都屬於這一類型。
除顫器的臨床應用和護理
1 除顫儀的臨床應用
1.1設備
電復律機也稱除顫器，是實施電復律術的主體設備。配有電極板，大多有大小兩對，大的適用於成人，小的適用兒童，使用前檢查除顫器各項功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導線有無斷裂和接觸不良，除顫器作為搶救設備，應始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態下隨時能實施緊急電擊除顫。
1.2電極
體外電復律時電極板安放的位置有兩種。一種稱為前後位，即一塊電極板放在背部肩胛下區；另一塊放在胸骨左緣3~4肋間水平。有人認為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的併發症也可減少。選擇性電復律術宜採用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2~3肋間（心底部）。另一塊放在左腋前線內第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用於緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應＜l0cm。電極板應該緊貼病人皮膚並稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應塗導電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，並可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個電極板之間要保持乾燥，避免因導電糊或鹽水相連而造成短路。也應保持電極板把手的乾燥。不能被導電糊或鹽水污染，
以免傷及操作者。當心臟手術或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時，所需專有小型電極板，一塊置於右心室面；另一種置於心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。
1.3電能的選擇
電復律所用電能用J表示。按需要量充電，心室顫動為250J~300J,非同步復律。室性心動過速為150J~200J,心房顫動為150J~200J,心房撲動為80J~100J，室上性心動過速100J，均為同步復律。
1.4適應徵
(1)心室顫動是電復律的絕對指證。
(2)慢性心房顫動（房顫史在1年~2年以內），持續心房撲動。
(3)陣發性室上性心動過速，常規治療無效而伴有明顯血液動力學障礙者或預激症候群並發室上性心動過速而用藥困難者。
(4)呈1：1傳導的心房撲動。
1.5禁忌症
(1)緩慢心律失常，包括病態竇房結症候群。
(2)洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。
(3)伴有高度或完全性傳導阻滯的房顫、房撲、房速。
(4)嚴重的低血鉀暫不宜作電復律。
(5)左房巨大，心房顫動持續一年以上，長期心室率不快者。
2 護理
2.1繼續觀察心率、心律、呼吸、血壓、面色、肢體情況及有無栓塞表現，隨時做好記錄。病情穩定後返回病房。術前抗凝治療者。術後仍需給藥，並做抗凝血監護。
2.2臥床休息1天~2天，給予高熱量，高維生素，易消化飲食，保持大便通暢。
2.3房顫復律後，繼續服用藥物維持，並觀察藥效及不良反應。
2.4保健指導，向病人說明誘發因素，如過度勞累、情緒激動等，防止複發。
除顫器的保養
除顫儀的維護保養與清潔包括以下幾個方面：
（一） 清潔記錄儀列印頭
如果列印ECG條帶太淺或深淺不一，要將列印頭用沾有酒精的棉球清洗，以去除上面殘留的紙屑。
（二） 維護電池
除顫儀可用交流電，也可用電池供電，電池裝入除顫儀後，應充電24小時以保證電池達到全容量，平時應將儀器與交流電源相連接逼供內在每次使用後充足電，否則，將降低電池容量與壽命。如果除顫儀在沒有交流電源情況下存放超過1個月，首先要將電池充電48小時，然後將其從儀器取出，置於涼爽、乾燥的地方，但不宜於零攝氏度以下存放。每6個月對存放的電池充電至少24小時，以確保電池不會在存放期間完全放電。當儀器內電池取出時，就應立即在儀器上標明，此時需要交流電才能工作。
過長時間讓電池得不到充電會造成電池永久性損壞。因此至少每6個月要檢查1次電池容量，密封的鉛-酸新電池最少能提供2.5小時的監護時間，當不能5提供最小的2.5小時監護時間，或電池不能提供10分鐘的「電池電壓低」警告時間時，需要換此電池。
（三） 清潔外表面
保持儀器外部無灰塵，徹底地清除掉除顫電極上的異電膠，可用肥皂水、含氯漂白劑等非腐蝕性洗滌劑清洗外表部，清洗時不要讓任何液體進入儀器內部，不可用強溶劑如丙酮或丙酮基複合物，顯示屏容易碎裂，清潔時要非常小心。不要對監護導聯和除顫電極進行蒸氣消毒或氣體熏蒸消毒。
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