Q角異常

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Q角異常髕骨不穩定的臨床症状之一,髕骨不穩定(unstable patella)是前膝疼的常見原因,是髕股關節常見的疾病,是髕骨軟骨軟化或髕股關節骨關節炎的重要病因。生物力學及影像學技術的進步,以及臨床檢測手段的多樣化,使人們逐漸認識到:髕股關節退行性改變多由於髕股關節適合不良或髕骨力線不正造成的髕骨不穩所致,如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。

目錄

Q角異常的原因

病因:  引起髕股關節不穩定、髕骨偏移或半脫位的病因,實際上包括了膝前區每一結構的異常,概括分為四類:

  1.股四頭肌及其擴張部的異常 包括股內側肌鶒的萎縮或發育不良,內側支持韌帶鬆弛斷裂或撕裂外側支持韌帶緊張高位髕骨

  2.膝關節力線異常 包括Q角增大,以及膝內外翻和膝反屈

  3.髕骨形狀異常 如分裂髕骨(patella bipartite)(圖1)、異形髕骨(Ⅲ、Ⅳ型)。

  4.先天因素 主要指股骨火罐網的發育不良繼發變形或股骨外髁形狀異常等。

  上述所有這些改變的共同特點是髕股關節失去正常的結構,導致作用於髕骨的拉應力異常,或出現髕骨運動軌跡異常,使髕骨處於不穩定狀態。

  發病機制:  1.靜力因素 主要包括髕韌帶,內、外側支持韌帶,髂脛束,股骨內、外髁等健康搜索。髕韌帶主要限制髕骨上移;內外側支持韌帶限制髕骨側方移位;髂脛束也有加固髕骨外上方的作用。故髕骨外側的限制機制強於內側,當膝關節處於伸直位,股四頭肌放鬆時健康搜索髕骨稍有向外偏移。滑車溝的內、外側壁有限制髕骨側方滑移的作用,當溝角增大,即溝槽變淺或股骨髁發育鶒不良時,髕骨即失去這種限制作用容易發生脫位。另外,正常人髕骨的縱軸長度與髕腱長度幾乎相等,當髕腱長於髕骨時,呈髕骨高位,亦為髕骨不穩定的因素。

  2.動力因素 主要指股四頭肌的作用股內側肌健康搜索的斜頭肌纖維附著於髕骨內緣上處,當該肌收縮時有向內牽拉髕骨的作用,這是拮抗髕骨外移、穩定髕骨的重要動力因素。Q角(quadriceps-angle)指髂前上棘至髕骨中心點連線與髕骨中心至脛骨結節中心連線所形成的夾角。正常Q角為5°~10°。若Q角大於15°則股四頭肌收縮時產生使髕骨向外移動的分力。隨著Q角的增大向外側牽拉髕骨的分力逐漸增大,髕骨穩定性也越來越差。

Q角異常的診斷

診斷  臨床表現

  1.髕骨不穩定症状  (1)疼痛:為最常見的主要症状通常其性質健康搜索不恆定,但其位置均為膝前區以膝前內側為多見疼痛可因活動過多而加重,特別是上下樓登高或長時間屈伸活動時更為明顯  (2)打「軟腿」:打「軟腿」(giving way)即在走路負重時膝關節出現的瞬間軟弱無力不穩定感鶒,甚至有時患者可摔倒。此現象常是由於股四頭肌無力,或由於半脫位髕骨滑出髁間溝所致鶒  (3)假性嵌頓:假性嵌頓(pseudolocking)是指伸膝時出現的瞬間非自主性的限制障礙。當負重的膝關節由屈至伸位,半脫位的髕骨滑入滑車溝時,常出現此現象,臨床上常需與半月板撕裂或移位出現的絞鎖或游離體引起的真性嵌頓相鑒別。 

2.髕骨不穩定的體征  (1)股四頭肌萎縮:股四頭肌萎縮是膝關節疾患的共同體征,在伸膝裝置出現功能障礙時表現更為明顯,以股內側肌為重。  (2)腫脹:在髕骨不穩定的嚴重病例,股四頭肌無力,導致滑膜炎,出現關節腫脹鶒,浮髕試驗陽性。  (3)髕骨「斜視」:髕骨「斜視」(squinting knee)存在膝外翻、髕骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過大等膝部畸形和力線不正時為了維持正常的步態而引起的髕骨向內側傾斜,是髕骨不穩定的常見因素。  (4)軌跡試驗:患者坐位於床邊雙小腿下垂,膝關節屈曲90°,使膝關節慢慢伸直,觀察髕骨運動軌跡是否呈一直線。若有向外滑動健康搜索,則為陽性,是髕骨不穩定的特異性體征。  (5)壓痛:多分布在髕骨內緣及內側支持帶處。當檢查者手掌壓迫患者髕骨,並做伸屈試驗時可誘發出髕下疼痛,臨床上壓痛點有時與患者主訴的疼痛部位並不一致。  (6)壓軋音:膝關節伸直位時健康搜索,壓迫髕骨並使其上、下、左、右移動,可感到或聽到髕骨下面有壓軋音(retropatellar crepitation),並伴有酸痛。膝關節主動伸屈活動時亦可感到或聽到壓軋音。  (7)恐懼征:患者膝關節處於輕度屈曲位,檢查者向外推移其髕骨誘發半脫位或脫位時,患者產生恐懼不安和疼痛,使膝關節屈曲而使疼痛加劇。恐懼征(apprehension sign)亦是髕骨不穩定的特異性體征  (8)髕骨外移度增加或關節鬆弛:正常人膝關節在伸直位時髕骨被動外移的範圍不超過它自身寬度的1/2,屈膝30°時髕骨外移的範圍更小。如關節鬆弛,按髕骨可向外側移動的程度分為3度:  Ⅰ度:髕骨中心在下肢軸線的內側或軸線上。  Ⅱ度:髕骨中心位於軸線外側  Ⅲ度:髕骨內緣越過下肢的軸線   (9)Q角異常:Q角是衡量髕骨力線的重要指標,股骨內旋和脛骨外旋可使Q角增大導致髕骨傾斜。

  根據病史臨床表現、X線檢查及X線測量,尤其是關節鏡CTMRI檢查能夠確立臨床診斷

Q角異常的鑒別診斷

膝前疼痛髕骨膝前疼痛症候群是描述發生在髕骨前面或者髕腱周圍疼痛的專業辭彙。髕骨膝前疼痛症候群(Patellofemoral Pain Syndrome )也稱膝前疼痛(anterior knee pain )由於膝關節在進行屈曲的動作時股骨的不正常活動所致髕骨膝前疼痛症候群。

髕骨疼痛:髕骨股骨疼痛症候群初期在行走、上下樓梯、蹲下站起時膝蓋會出現疼痛的現象,嚴重時會有行走間突然膝蓋無法出力,甚至站不穩的情形。

膝關節腫大:屬膝關節滑膜炎。膝關節滑膜是人體關節中面積最廣、最複雜的,也是形成最大的滑膜腔,由於膝關節負重大,運動多,最易受到損傷。

診斷  臨床表現

  1.髕骨不穩定症状  (1)疼痛:為最常見的主要症状通常其性質健康搜索不恆定,但其位置均為膝前區以膝前內側為多見疼痛可因活動過多而加重,特別是上下樓登高或長時間屈伸活動時更為明顯  (2)打「軟腿」:打「軟腿」(giving way)即在走路負重時膝關節出現的瞬間軟弱無力不穩定感鶒,甚至有時患者可摔倒。此現象常是由於股四頭肌無力,或由於半脫位的髕骨滑出髁間溝所致鶒  (3)假性嵌頓:假性嵌頓(pseudolocking)是指伸膝時出現的瞬間非自主性的限制障礙。當負重的膝關節由屈至伸位,半脫位的髕骨滑入滑車溝時,常出現此現象,臨床上常需與半月板撕裂或移位出現的絞鎖或游離體引起的真性嵌頓相鑒別。 

2.髕骨不穩定的體征  (1)股四頭肌萎縮:股四頭肌萎縮是膝關節疾患的共同體征,在伸膝裝置出現功能障礙時表現更為明顯,以股內側肌為重。  (2)腫脹:在髕骨不穩定的嚴重病例,股四頭肌無力,導致滑膜炎,出現關節腫脹鶒,浮髕試驗陽性。  (3)髕骨「斜視」:髕骨「斜視」(squinting knee)存在膝外翻、髕骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過大等膝部畸形和力線不正時為了維持正常的步態而引起的髕骨向內側傾斜,是髕骨不穩定的常見因素。  (4)軌跡試驗:患者坐位於床邊雙小腿下垂,膝關節屈曲90°,使膝關節慢慢伸直,觀察髕骨運動軌跡是否呈一直線。若有向外滑動健康搜索,則為陽性,是髕骨不穩定的特異性體征。  (5)壓痛:多分布在髕骨內緣及內側支持帶處。當檢查者手掌壓迫患者髕骨,並做伸屈試驗時可誘發出髕下疼痛,臨床上壓痛點有時與患者主訴的疼痛部位並不一致。  (6)壓軋音:膝關節伸直位時健康搜索,壓迫髕骨並使其上、下、左、右移動,可感到或聽到髕骨下面有壓軋音(retropatellar crepitation),並伴有酸痛。膝關節主動伸屈活動時亦可感到或聽到壓軋音。  (7)恐懼征:患者膝關節處於輕度屈曲位,檢查者向外推移其髕骨誘發半脫位或脫位時,患者產生恐懼不安和疼痛,使膝關節屈曲而使疼痛加劇。恐懼征(apprehension sign)亦是髕骨不穩定的特異性體征  (8)髕骨外移度增加或關節鬆弛:正常人膝關節在伸直位時髕骨被動外移的範圍不超過它自身寬度的1/2,屈膝30°時髕骨外移的範圍更小。如關節鬆弛,按髕骨可向外側移動的程度分為3度:  Ⅰ度:髕骨中心在下肢軸線的內側或軸線上。  Ⅱ度:髕骨中心位於軸線外側  Ⅲ度:髕骨內緣越過下肢的軸線   (9)Q角異常:Q角是衡量髕骨力線的重要指標,股骨內旋和脛骨外旋可使Q角增大導致髕骨傾斜。

  根據病史臨床表現、X線檢查及X線測量,尤其是關節鏡CTMRI檢查能夠確立臨床診斷

Q角異常的治療和預防方法

髕骨不穩定應該

(一)治療

1.髕骨不穩定的非手術治療

(1)限制活動:限制患者日常生活中的某些活動,如登高、爬坡等,可減輕髕股關節的負荷,減少髕股關節磨損,特別是當了解到某項活動與症状加重有明顯關係時,採用限制這項活動的方式,可以達到改善症状的目的。

(2)股四頭肌練習:亞急性慢性病例常伴有明顯的股四頭肌萎縮、肌力減弱,特別是股內側肌斜頭肌力的減弱,可進一步加重膝關節的不穩定,使關節腫脹,症状加重,因此應加強股四頭肌練習,改善股四頭肌與膕繩肌的肌力比值。最初可行等長性訓練(isometric exercise),第1步先訓練股四頭肌收縮,即將患側下肢伸直,用力收縮股四頭肌,使髕骨上提,持續5s,然後將肌肉完全放鬆10s,再收縮肌肉,每回練30~50次;2~3周後,可行直腿抬高訓練,即先行股四頭肌收縮,再將足跟抬高離床15cm左右,持續10s(數1,2,3……10),然後放下,使肌肉放鬆,這樣算1次,每天練習3回,每回練30次。當肌肉有一定恢復後,給足部加一抵抗的負荷,做上述直腿抬高訓練。重量可逐漸增加(1~3kg)以加強鍛煉強度。

(3)支具治療:髕骨支具有限制及穩定髕骨的作用,它用於急性患者,或在參加某項運動或活動較多時使用。長期配戴可使患者感到局部不適,並易導致股四頭肌萎縮。

(4)藥物治療:非甾體消炎藥可減輕髕股關節的骨性關節炎症状。有實驗研究證明,關節液中有一定水平的水楊酸,可阻止關節軟骨纖維束改變,阻止軟骨軟化的發生,並建議長期服用阿司匹林治療髕股關節病。但也有學者認為該藥除減輕髕股關節骨關節炎症状外,其他治療意義不大。

2.髕骨不穩定的手術治療 如患者症状較重,經上述保守治療效果不顯,多項檢查證明其症状與髕股關節結構異常或髕骨力線不正有關,可考慮選用手術治療。治療髕骨不穩定的手術方法很多,應根據患者的不同年齡、不穩定程度、不同的病理因素,選擇不同的方法單獨或聯合應用。手術的核心目的是改善髕骨力線,恢復髕股關節正常的適合關係,重建伸膝裝置。

(1)單純髕骨傾斜或伴有外移:髂脛束及後外側支持韌帶攣縮牽拉使髕骨產生傾斜和外移。檢查患者可發現其髕骨面向前外側,或騎跨於外側滑車。髕股關節切位X線像可見外側髕股角開口向內。由於傾斜髕骨的外側關節面壓應力增大,加之膝關節運動時髕骨外側關節面與外側滑車的撞擊,使外側關節軟骨受損。而壓力減小的內側,因失用,直接影響軟骨細胞的正常代謝,導致軟骨細胞營養障礙及發生細胞變性。釋放的軟骨溶解酶使軟骨基質破壞,並誘發關節滑膜炎及關節滲出,使關節產生疼痛。故對髕骨傾斜或外移應早期積極治療,以減少髕骨軟骨變性的發生。手術治療的方法有:

①外側松解術:髕骨力線不正與外側軟組織攣縮或緊張常為其因果關係,當病變不嚴重不需要做較大手術時,單獨髕股關節外側軟組織結構松解(包括外側支持韌帶和股外側肌止點部松解)是最簡單和最基本的手術(圖15)。

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該術式是從髕骨外側做微弧形縱切口,遠端沿髕韌帶外側向下至脛骨關節,近端至股骨外側肌止點及股直肌腱連接處,充分松解,切開支持韌帶及關節囊,但要保持關節滑膜的完整。術後2~3天可行關節主動練習。2~3周後恢復正常活動。在輕型病例,外側松解術亦可在關節鏡下操作,使術後創傷減小,以免術後遺留較大切口瘢痕;術後加壓包紮1~2周,防止或減少關節血腫

②外側松解、內側緊縮術:如上所述,在外側廣泛松解的同時,將內側支持韌帶及關節囊充分切開,向下至髕韌帶,向上至股內側肌止點與股中間肌交界處,將切開的關節囊及支持帶兩邊重疊縮緊縫合(圖16)。此亦為矯正髕骨力線不正的基本方法。

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③股內側肌前置術:將股內側肌止點部稍做分離,將其止點切斷並重建於髕骨前外側。但通常的做法是在外側松解、內側緊縮的同時.行股內側肌斜頭前置術(圖17)。

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(2)單純髕骨半脫位:大多數患者有一過性髕骨半脫位史,膝關節不穩定比疼痛更多見,髕骨被動外移度增大,髕骨軌跡試驗及「恐懼征」常呈陽性,X線像顯示適合角增大。對不正常的髕骨軌跡或反覆發生的髕骨半脫位,如不及時進行處理,必定會導致髕股關節骨關節炎的發生。手術目的除增強髕骨的穩定性外,更主要是消除髕骨不穩定因素,如矯正膝外翻、使過大的Q角減小、抬高外側滑車等。常用的手術方法有:

①Campbell法:在髕骨外側松解的同時,自松解的內側支持帶及關節囊做一寬1cm以上的紐帶,翻向近側,將內側切開的關節囊緊縮縫合後,使紐帶遠端自股四頭肌肌腱止點上方的內側穿至外側,再將紐帶遠端自外側反折縫回至內側(圖18)。目的是改變股四頭肌拉力的方向,恢復正常的髕股適合性。

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②上崎法:在髕骨外側松解、內側緊縮的同時,將半腱肌自止點切斷,向近側游離,然後自髕骨內上方向外下方做隧道,將半腱肌腱斷端自髕骨隧道由上向下穿出,斷端反折縫回。同樣,目的是改變及加強股四頭肌的內側拉力,恢復或改善髕股關節適合性(圖19)。

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③Backer法:在髕骨外側松解、內側緊縮的基礎上,將半腱肌距止點~15cm處的腱部切斷,將髕骨自內下向外上做隧道,將半腱肌的遠側斷端自髕骨遠側穿過隧道,將腱拉緊,使腱斷端反折縫回髕骨邊緣,以矯正髕骨力線,減小Q角(圖20)。

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④Roux-Goldthwait法:是通過髕骨遠端力線的改變,減小Q角,增加髕骨穩定性,治療髕骨半脫位及膝前痛。即將髕韌帶外側一半由止點切斷,翻向內側,將止點重新縫於內側縫匠肌的止點鵝足部(圖21)。

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⑤Hauser法:是將髕韌帶在脛骨結節的止點,連同其附著的骨皮質向內側及遠端移行、固定,對骨骺已閉合患者的髕骨脫位、半脫位或不穩定有滿意的效果,但其術後晚期髕股關節骨性關節炎的發生率較高,可能與髕韌帶止點過多地向遠側移位,髕股關節內壓增高有關,故單純Hauser法目前較少應用(圖22)。

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(3)髕股關節骨關節炎:成人的髕骨不穩定大多伴有髕骨軟骨軟化或髕股關節骨性關節炎,其手術目的除矯正髕骨力線不正外,應同時治療骨性關節炎,常用的手術有:

①Maquet手術:即將髕韌帶止點連同脛骨結節及部分脛骨嵴掀起,儘可能保持遠側脛骨嵴骨皮質的連續性,小心使脛骨結節抬高0.8~1cm,防止遠側皮質骨折斷,在脛骨結節底面植骨,最後用螺釘固定(圖23)。這樣,由於髕韌帶的前置,有效地降低了髕股關節病灶區域的接觸壓應力,使髕骨軟骨軟化或髕股關節骨關節炎症状得到緩解。

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②脛骨結節內移、前置術:單純的Maquet手術雖能減輕骨關節炎症状,但不能矯正髕骨力線,改善髕股關節的適合關係。因而更多學者在採用外側松解、內側緊縮術的同時,將脛骨結節內移並前置(圖24)。

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③人工髕股關節置換術:有學者主張對單純重度髕股關節骨關節炎施行人工關節置換術,儘管其近期手術效果尚可,但遠期隨診發現的問題較多,往往需要再次手術。與單純髕骨置換不同的是,如人工髕股關節置換術失敗,可採取的補救措施較少,只能行全膝關節置換術,因此人工髕股關節置換術不適合年輕患者。而在老年患者,全膝關節置換術的效果遠比髕股關節置換術或髕骨置換術、髕骨切除術效果為佳。

(二)預後

無相關資料。

參看

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