腰骶段脊椎結核病灶清除術

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腰骶段脊椎結核病灶清除術

腰骶段脊椎結核是指第3腰椎至第3骶椎椎體的結核。臨床常用前側顯露途徑,又可分為經腹膜外和經腹腔途徑兩種。經腹腔病灶清除術是經腹正中切口,切開腹膜,推開腸管,再切開後腹膜,顯露及清除病灶。因其切口居中,顯露雖較為直接,但對兩側腰大肌膿腫處理不方便,或需另作後腹膜切口才能清除。由於通過腹腔操作,對腹腔擾亂較大,對盆腔刺激也較重,術後易產生腹脹尿瀦留等,甚至可能引起腸粘連或腹腔內結核感染。經腹膜外病灶清除術是經腹旁側切口,推開腹膜,在腹膜後顯露及清除病灶。其缺點是一個切口不能清除兩側病灶,需在對側另作切口進行手術或分次手術。另外,切口偏居側方,處理椎體病灶不夠直接。但如能改進操作技術,仍可較徹底地清除病灶,同時還可避免經腹腔途徑的缺點,比較安全。因此,臨床上多採用經腹膜外病灶清除術。只有在多次經腹膜外途徑手術失敗,估計有嚴重的粘連,難以再從腹膜外至達病灶者,才採用經腹腔病灶清除術。這裡只介紹經腹膜外病灶清除術。  

目錄

麻醉

由於手術部位較深,腹膜後分離較廣,牽拉較重,要求腹肌鬆弛,如無禁忌最宜選用硬膜外麻醉。  

手術步驟

1.體位、切口與顯露 見腰骶椎腹膜外顯露途徑圖1。

2.清除病灶 用鹽水紗布墊保護好從膿腫壁分離出的腹膜及其內容和輸尿管腹主動脈(或下腔靜脈)及其分支,並牽向對側,以充分顯露膿腫。切開膿腫,吸盡膿液。膿腫在腰大肌前側者,前壁較薄,切開時一般不會傷及腰神經叢;但當腰大肌膿腫大而深在、局部炎性浸潤明顯、髂肌與腰大肌間隙不清時,識別股神經較為困難,術中必須伸入手指檢查,以避免損傷股神經。同時,向下擴大膿腫壁切口時,應用手指鈍性輕分,切勿用刀切,以免損傷髂總或髂外動、靜脈。然後,刮盡膿腔內壁的肉芽組織熱敷止血後仔細尋找竇道。以後的手術步驟,因病灶部位及局部解剖不同而有所差異。

如為第5腰椎以上的結核,在清除腰大肌膿腫後,局部可以找到竇道。竇道較大者,即可經此清除病灶;如竇道較小,則先仔細保護並拉開椎體前面的大血管,然後用尖刃刀在椎體中部的前外側切開骨膜結紮、切斷腰動、靜脈後,用骨膜剝離器緊貼椎體向前、後剝離,擴大顯露,再擴大竇道口,即可清除病灶。

但遇下列情況,則不宜用上述竇道擴大法:①竇道位於椎間孔附近者,如順竇道口向上或向下切開,即有可能損傷腰神經根。②在竇道口周圍如有肌腱樣索狀物(可能為腰神經根)存在時,不應隨便切斷,而應避開,另選他處切開。③有時竇道沿腰肌腱束下行破出,距病椎較遠,不宜經竇道清除病灶。④竇道小而曲折,難以經竇道清除病灶。遇此情況,只能在膿腫外面進入病灶;即將腹膜及其內容牽向對側,顯露腹膜後大血管,分離腹主動脈(或下腔靜脈),結紮、切斷腰動脈後,拉開大血管,工形切開及剝離骨膜和前縱韌帶,以顯露病椎。在切開椎體骨膜前,首先要肯定病灶部位。大多數竇道部位即為病椎,定位不困難。對竇道口距離病灶遠的,可用探針循竇道檢查定位,或依解剖標誌(如腹主動脈分叉位於第4腰椎平面)來定位。

如為第5腰椎或骶椎結核,該外正位於腹主動脈、下腔靜脈分叉部以下,病灶的前外側為髂總動脈所覆蓋,用上述的側面顯露椎體會有困難,容易損傷大血管;如從椎體正前方顯露,則直接而安全。可將腹膜及臟器、輸尿管、膀胱直腸都拉過中線,顯露骶前膿腫,認清大血管的位置後,在主動脈分叉以下三角地區進行手術。先分離、結紮、切斷骶中動、靜脈,穿刺症實為膿腫後,工或「士」形切開膿腫壁;如有腰大肌膿腫,可於清除該膿腫後,用手指伸入膿腔,經大血管的後側,在分叉下三角地區頂出,然後在該處切開膿腫壁,即可顯露和清除病灶。如竇道口不大,可作骨膜下剝離,擴大顯露,但須避免損傷血管。病灶清除後,如局部條件適合的可作椎體間植骨。

清除腰椎結核一側病灶後,如病人情況良好,椎體對側尚有病灶存在者,可按同樣步驟,自對側腹壁另作切口進行對側病灶清除術。清除病灶時,應儘可能使兩側竇道互相貫通,以便徹底清除。如經一側手術病灶清除已經徹底,對側的腰大肌膿腫只需在對側腹壁作小斜切口清除即可。

3.縫合 清除病灶後,用生理鹽水沖洗傷口,於病灶內置入鏈黴素粉劑1g,間斷縫合肌筋膜,移去拉鉤,讓腹膜恢復原位,再縫合腹橫肌腹內斜肌腹外斜肌。最後縫合皮膚,不置引流條。  

術中注意事項

腹膜外病灶清除術可能損傷腹膜後大血管、神經,術中極需注意。有關預防方法可參考胸腰段脊椎結核病灶清除術。另外,應注意以下兩點:

1.腰大肌膿腫常與腹膜粘連,分離時應注意勿撕破腹膜。如有撕破,應立即縫合,然後再繼續手術,以免切開膿腫後膿液流入腹腔。

2.腹壁切口下端靠近精索,切開時要注意保護,以免損傷。  

術後處理

繼續臥床休息,可以翻身。術後1~2日可能發生腹脹,應進不脹氣飲食。繼續用抗結核藥物。術後5~7日拆除縫線。未行椎體間植骨者,4~6周後可施行椎板融合術。植骨癒合後方可起床。  

禁忌症

經口腔結核病灶清除術。  

手術時機

同經口腔結核病灶清除術。

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